Топография выслушивания
Согласно принципу симметрии, врач последовательно перемещает фонендоскоп по парным точкам грудной клетки, чтобы выявить локальные изменения звукопроведения.
- На передней поверхности выслушивают верхушки легких (над ключицами), подключичные области, а также нижние отделы по ходу среднеключичных и передних подмышечных линий.
- На задней поверхности аускультация охватывает надостные ямки (проекция верхних долей), межлопаточное пространство и подлопаточные области, где проецируются основания легких.
Везикулярное дыхание
Это основной дыхательный шум, который в норме выслушивается над подавляющей поверхностью легочной ткани. Термин был введен еще Рене Лаэннеком.
Механизм образования: Звук рождается на вдохе, когда воздух стремительно заполняет альвеолы. Их упругие эластические стенки быстро расправляются и вибрируют. Колебания миллионов альвеол сливаются воедино, создавая мягкий, нежный и равномерный шум, напоминающий тихое дуновение.
Фазовая характеристика:
- Вдох (inspirium) выслушивается полностью (длинная фаза).
- Выдох (expirium) либо не слышен вообще, либо улавливается только в самом начале (короткая фаза).
Наличие везикулярного дыхания подтверждает, что данный участок легкого вентилируется, а приводящие бронхи проходимы. При этом качество звукопроведения напрямую зависит от однородности легочной ткани: чем она однороднее, тем лучше резонирует звук.
Бронхиальное дыхание
Механизм образования: Этот тип дыхания генерируется при прохождении струи воздуха с высокой скоростью через анатомические сужения, такие как голосовая щель или начало трахеи. Образуются грубые, лишенные мягкости звуковые колебания. Лаэннек описывал этот феномен как звук воздуха, проходящего «в пустое и широкое пространство».
Фазовая характеристика:
- Вдох короткий и грубый.
- Выдох продолжительный, громкий, преобладает над вдохом.
Локализация в норме: Из-за того, что разнородная легочная ткань гасит грубые колебания, физиологическое бронхиальное дыхание слышно только над проекцией трахеи (в яремной ямке) и в межлопаточной области на уровне VII шейного позвонка (особенно у людей астенического телосложения). Появление такого дыхания в других зонах свидетельствует о формировании патологических полостей или уплотнении легочной ткани.
Изменения везикулярного дыхания
В клинической практике выделяют три основных варианта изменения нормального дыхания: усиление, ослабление и появление жесткого оттенка.
- Усиленное дыхание: Амплитуда и громкость звука растут. Встречается при значительных физических нагрузках или гипертиреозе.
- Жесткое дыхание: Вдох и выдох становятся одинаковыми по звучности, а тембр приобретает шероховатость. Это следствие неравномерного утолщения стенок бронхов при экссудативном воспалении и бронхоспазме. Характерно для бронхитов (особенно выделяется удлиненный жесткий выдох).
- Ослабленное дыхание: Графически фазы становятся короче и тише. Возникает по нескольким причинам:
- Нарушение проведения звука (барьер из жидкости при гидротораксе или газа при пневмотораксе).
- Изменение структуры альвеол (воспаление, фиброз).
- Потеря эластичности ткани (эмфизема).
- Снижение дыхательной экскурсии (ожирение, спайки, болевой синдром при переломах ребер или плеврите).
- Ателектазы (обтурационный из-за закупорки бронха опухолью, либо компрессионный из-за поджатия легкого).
Крайней и опасной степенью ослабления является «немое легкое» — полное отсутствие дыхательных шумов. Оно развивается при астматическом статусе из-за генерализованного бронхоспазма и закупорки мелких бронхов секретом, требуя немедленного механического восстановления проходимости путей (например, бронхоскопии).
Дополнительные дыхательные шумы
Помимо основных шумов, при патологии могут выслушиваться дополнительные звуковые феномены:
- Сухие хрипы: Делятся на низкие (басовые, жужжащие) и высокие (дискантовые, свистящие). Высокие часто указывают на бронхиальную астму или стеноз гортани.
- Влажные хрипы: Разделяются по калибру образующихся пузырьков на крупно-, средне- и мелкопузырчатые. Мелкопузырчатые хрипы, в свою очередь, могут быть звонкими (консонирующими — признак уплотнения легочной ткани вокруг пораженного бронха) и незвонкими (неконсонирующими).
Коротко: ответы на вопросы по теме
При каких патологических состояниях появляется жесткое дыхание?
Жесткое везикулярное дыхание описано при состояниях, связанных с неравномерным утолщением стенок бронхов; оно особенно выражено при экссудативном воспалении и бронхоспазме. По источникам оно встречается при:
- бронхитах;
- синдроме бронхиальной обструкции;
- бронхоэктатической болезни — на фоне жесткого дыхания выслушиваются звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы;
- интерстициальной (атипичной) пневмонии;
- очаговой пневмонии при поверхностном расположении очага;
- геморрагической лихорадке с почечным синдромом.
Какие звуковые феномены относятся к дополнительным (побочным) дыхательным шумам?
К дополнительным дыхательным шумам относятся патологические звуковые феномены, каждый из которых имеет строго определенный источник и механизм возникновения. Основные виды:
- Хрипы (rhonchi) — образуются в воздухоносных путях.
- Крепитация (crepitatio) — является исключительно альвеолярным феноменом.
- Шум трения плевры — возникает при поражении листков плевры.
- Плевроперикардиальный шум.
В чем патогенетическое отличие звонких (консонирующих) влажных хрипов от незвонких?
Патогенетическое отличие заключается в условиях проведения звука окружающей легочной тканью.
| Характеристика | Звонкие влажные хрипы | Незвонкие влажные хрипы |
|---|---|---|
| Механизм | Уплотненная ткань вокруг бронха лучше проводит звук из бронхов на периферию | Звучность снижается из-за прохождения звука через «разнородную» воздушную среду, при эмфиземе или отсутствии уплотнения ткани |
| Клиническое значение | Указывают на перибронхиальное воспаление и уплотнение легочной ткани; мелкопузырчатые звонкие хрипы свидетельствуют об очаге инфильтрации вокруг мелких бронхов | Чаще встречаются при хроническом бронхите или в стадии разрешения приступа бронхиальной астмы |
При каких заболеваниях появляется патологическое бронхиальное дыхание вне физиологических зон?
Патологическое бронхиальное дыхание возникает при уплотнении легочной ткани или наличии полостей, если сохранена проходимость вентилирующего бронха. Основные этиологические факторы:
- Инфильтративные процессы: долевая пневмония, туберкулез легких, тромбоэмболический инфаркт легкого.
- Ателектазы: компрессионный ателектаз, начальные стадии обтурационного ателектаза.
- Полостные образования: каверна, опорожнившийся абсцесс, крупные «сухие» бронхоэктазы (при условии сообщения с бронхом).
Чем отличается крепитация от мелкопузырчатых влажных хрипов?
Крепитация и мелкопузырчатые хрипы имеют разные механизмы образования и отличаются аускультативными признаками.
| Признак | Крепитация | Влажные мелкопузырчатые хрипы |
|---|---|---|
| Локализация образования | Альвеолы | Бронхи различного калибра |
| Фазы дыхания | Выслушивается только на высоте вдоха | Слышны и на вдохе, и на выдохе |
| Влияние кашля | Стабильна, не меняется после кашля | Могут меняться по тембру, количеству или временно исчезать |
В норме везикулярное дыхание можно сравнить со звуком буквы «Ф» (длинный вдох, короткий выдох), а бронхиальное — со звуком «Х» (грубый звук, длинный и громкий выдох).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему в норме выдох при везикулярном дыхании почти не слышен?
Звук везикулярного дыхания рождается в момент расправления эластических стенок альвеол на вдохе. На выдохе напряжение стенок быстро падает, поэтому звуковые колебания улавливаются только в самом начале фазы выдоха.
Всегда ли бронхиальное дыхание означает патологию?
Нет, оно является нормой, если выслушивается над гортанью, трахеей (яремная ямка) и в межлопаточном пространстве. В любых других точках его наличие указывает на патологический процесс.
Что такое жесткое дыхание и при каких болезнях оно бывает?
Это вариант везикулярного дыхания, при котором вдох и выдох равны по звучности, а тембр становится грубым из-за неравномерного утолщения стенок бронхов. Чаще всего оно выслушивается при бронхитах.
В чем опасность синдрома «немого легкого»?
Это критическое состояние, при котором из-за тотального бронхоспазма и вязкой мокроты воздух вообще перестает поступать в альвеолы. Дыхательные шумы исчезают, консервативная терапия часто не работает, и требуется экстренное механическое очищение бронхов.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы образования влажных и сухих хрипов
- Отличия консонирующих и неконсонирующих мелкопузырчатых хрипов
- Патогенез обтурационного и компрессионного ателектаза
- Графическая регистрация дыхательных шумов (фонопульмонография)
- Влияние строения грудной клетки астеников на аускультативную картину
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Аускультация легких» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Система органов дыхания»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.