Причины возникновения
Развитие воспаления плевральных листков провоцируется множеством факторов. Основные этиологические группы включают:
- Инфекции: воспаление может быть вызвано бактериями (на фоне пневмонии), туберкулезной палочкой, а также вирусами, грибами, паразитами и атипичной флорой (хламидии, микоплазмы, легионеллы, риккетсии).
- Онкология: первичные опухоли легкого и самой плевры (мезотелиома), метастазы, а также злокачественные болезни крови (лейкозы, лимфомы) и саркома Капоши.
- Системные болезни соединительной ткани: воспаление развивается как часть полисерозита при ревматизме, ревматоидном артрите, склеродермии или системной красной волчанке (СКВ).
- Травмы и механические повреждения: нарушение целостности листков приводит к скоплению в полости воздуха (пневмоторакс), крови (гемоторакс) или лимфы (хилоторакс).
- Сосудистые катастрофы: например, субплеврально расположенный инфаркт легкого при ТЭЛА.
Дифференциальная диагностика выпота
Скопление жидкости в плевральной полости — частый синдром. Крайне важно различать два типа жидкости, так как это указывает на причину патологии.
1. Экссудат (воспалительный) Формируется непосредственно из-за воспаления самой плевры. Это может быть самостоятельное заболевание или реакция на патологию в легких и системные процессы (полисерозит).
2. Транссудат (невоспалительный) Скапливается из-за нарушения физических законов обмена жидкостей в организме, а не из-за воспаления листков:
- Повышение гидростатического давления: возникает при застое крови (типично для сердечной недостаточности).
- Снижение онкотического давления: связано с нехваткой белков в плазме (гипоальбуминемией). Встречается при циррозе печени, нефротическом синдроме, синдроме мальабсорбции.
Патогенез и влияние на дыхание
Любая жидкость (экссудат или транссудат) занимает объем в закрытой грудной клетке, запуская ряд механических проблем:
- Ткань легкого сдавливается жидкостью, спадается — формируется компрессионный ателектаз.
- Нарушается нормальная биомеханика дыхания (легкое физически не может расправиться при вдохе).
- Если выпот массивный, он оттесняет органы средостения в противоположную (здоровую) сторону.
- В результате развивается рестриктивная дыхательная недостаточность.
Клиническая картина
Проявления болезни сильно зависят от стадии и наличия выпота.
Сухой (фибринозный) плеврит Начинается всегда остро. Пациента беспокоит острейшая, колющая боль, которая отдает в плечо или надчревье. Боль резко нарастает при кашле или попытке сделать глубокий вдох. Чтобы уменьшить страдания, больной старается обездвижить грудную клетку или ложится на больную сторону. При осмотре пораженная сторона отстает в дыхании из-за рефлекторного щажения.
Экссудативный (выпотной) плеврит Развивается более плавно (часто как продолжение сухой стадии). Боль уходит на второй план. Отставание больной половины грудной клетки в дыхании сохраняется, но теперь уже из-за механического барьера — скопления жидкости. При осмотре будут определяться перкуторные и аускультативные признаки наличия жидкости в плевральной полости.
Принципы лечения
Основа терапии — это этиотропное лечение, то есть устранение первопричины. Сначала нужно лечить основное заболевание (пневмонию, туберкулез, ревматизм, СКВ).
Для облегчения состояния и снятия воспаления применяют патогенетические и симптоматические средства — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), такие как ацетилсалициловая кислота или фенилбутазон.
При значительном выпоте прибегают к торакоцентезу (проколу грудной клетки). Это инвазивное вмешательство выполняет две задачи: механическое удаление воспалительной жидкости для облегчения дыхания и местное введение лекарств (например, антибиотиков).
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие перкуторные признаки характерны для экссудативного плеврита?
Для экссудативного плеврита характерно появление тупого перкуторного звука и специфических топографических зон.
- Тупость — определяется непосредственно над областью выпота (укорочение перкуторного звука, абсолютно тупой или бедренный звук).
- Линия Дамуазо (линия Эллиса-Дамуазо-Соколова) — косая верхняя граница тупости, идущая снизу-латерально вверх-медиально с наивысшей точкой по подмышечным линиям.
- Треугольник Гарланда — зона тимпанита (притупленно-тимпанический оттенок) выше линии Дамуазо, обусловленная поджатым легким.
- Треугольник Раухфуса–Грокко — участок притупления на здоровой стороне у позвоночника, возникающий из-за смещения средостения.
Также отмечается значительное ограничение подвижности нижнего края легкого.
Какие аускультативные изменения определяются над областью плеврального выпота?
Над областью плеврального выпота при аускультации выявляется значительное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов.
Выслушиваются следующие изменения:
- Ослабление или отсутствие дыхания — определяется непосредственно над зоной скопления жидкости / зоной тупости.
- Бронхиальное дыхание — может выслушиваться выше уровня жидкости, что связано с компрессионным ателектазом.
- Шум трения плевры — может выслушиваться по верхней границе выпота.
Какие лабораторные пробы и критерии используют для дифференциальной диагностики экссудата и транссудата?
Для дифференциальной диагностики транссудата и экссудата используют анализ плевральной жидкости.
| Показатель | Транссудат | Экссудат |
|---|---|---|
| Проба Ривальта | Отрицательная | Положительная |
| Глюкоза | Норма | Снижена (при гнойных, туберкулёзе, опухолях) |
При дифференциальной диагностике также оценивают следующие критерии плевральной жидкости:
- Относительная плотность (пороговое значение 1018).
- Белок (уровень 30 г/л).
- Отношение белок плевральной жидкости/белок крови (уровень 0,5).
- Отношение ЛДГ плевральной жидкости/ЛДГ крови (уровень 0,6).
- Цитоз (уровень 1000).
Дополнительно проводят цитологическое исследование, бактериоскопию, посев и определение pH.
Вопросы с занятий и экзамена
Чем транссудат отличается от экссудата?
Экссудат — это следствие локального воспаления плевры, а транссудат скапливается из-за системных нарушений (сердечная недостаточность, недостаток белка), при которых сами листки плевры не воспалены.
Почему при сухом плеврите человек ложится на больной бок?
Это вынужденное положение. Лежа на больном боку, пациент ограничивает подвижность воспаленной плевры (иммобилизирует грудную клетку), что значительно уменьшает боль.
Зачем при плеврите делают торакоцентез?
Прокол делают, чтобы откачать лишнюю жидкость (освободить легкое от сдавления) и, при необходимости, ввести лекарственные препараты, например, антибиотики, прямо в очаг воспаления.
Какая дыхательная недостаточность характерна для плеврального выпота?
Формируется дыхательная недостаточность по рестриктивному типу, так как жидкость ограничивает способность легкого к полноценному расправлению на вдохе.
Что ещё разобрать по теме
- Перкуторные и аускультативные феномены при скоплении жидкости
- Механизм развития компрессионного ателектаза
- Понятие полисерозита и его связь с системными заболеваниями
- Особенности болевого синдрома и иррадиации при сухом плеврите
- Подробный алгоритм дифференциальной диагностики транссудата и экссудата по лабораторным показателям
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Плеврит» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Система органов дыхания»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.