Классификация и эпидемиология
Доброкачественные новообразования почек чаще всего оказываются случайной находкой во время вскрытия и крайне редко имеют реальное клиническое значение. Главную угрозу для пациентов представляют злокачественные опухоли:
- Почечноклеточная карцинома (относится к аденокарциномам, исторические синонимы — гипернефрома, гипернефроидный рак). Это самая значимая патология у взрослых, составляющая от 1% до 3% всех висцеральных раков.
- Опухоль Вильмса. Характерна исключительно для детского возраста.
- Уротелиальные опухоли. Поражают эпителий чашечек и лоханок.
Почечноклеточный рак развивается из эпителия почечных канальцев. Чаще всего болезнь диагностируют у пациентов пожилого возраста (на шестом или седьмом десятке лет), причём мужчины сталкиваются с ней в три раза чаще женщин. Наиболее частым фактором риска признано курение сигарет, трубок и сигар. Также доказана роль генетики: при синдроме Гиппеля—Линдау (дефект локализован на третьей хромосоме) карциномы часто бывают множественными и двусторонними. У таких больных патология может сочетаться с гемангиобластомами, а также поражением сетчатки и центральной нервной системы.
Макроскопическая картина и характер роста
Опухолевый процесс может локализоваться в любой части органа, но излюбленной зоной остаются полюса, особенно верхний. Визуально новообразование представляет собой одиночный односторонний узел сферической формы, диаметр которого варьирует от 3 до 15 сантиметров.
На разрезе опухолевая ткань выглядит светло-желто-серо-белой, что резко отличает её от нормальной паренхимы. Характерна специфическая «пестрая картина», которая формируется из-за чередования живой ткани с обширными зонами ишемического серо-белого некроза, очагами размягчения и фокусами кровоизлияний. Границы узла могут казаться четкими благодаря формированию псевдокапсулы, однако наличие мелких добавочных узелков в окружающей ткани указывает на агрессивный характер роста.
Новообразование способно прорастать в чашечки, лоханки и стенку мочевыводящих путей, включая мочеточник. Специфическая характеристика карциномы — венозная инвазия. Опухолевые клетки формируют солидные столбцы, которые проникают в почечную вену. Дальнейшее распространение идет по магистральным сосудам: из почечной вены массы попадают в нижнюю полую вену и могут достигать правых отделов сердца. Метастазирование осуществляется как гематогенным, так и лимфогенным путем.
Гистологические варианты
При микроскопическом исследовании паренхима новообразования может быть представлена тубулярными, солидными (трабекулярными) или папиллярными структурами. В пределах одного узла часто сочетаются разные варианты дифференцировки. Строма обычно скудная, но отличается хорошей васкуляризацией. Клетки в большинстве случаев высокодифференцированные, хотя встречаются формы с выраженной атипией, где присутствуют гигантские и причудливые клетки.
Выделяют три основных гистологических типа:
- Светлоклеточный рак (встречается чаще всего — около 70%). Состоит из крупных полигональных или округлых клеток. Их обильная цитоплазма выглядит светлой из-за накопления липидов и гликогена.
- Папиллярный рак (около 15%). Образован гранулярными или светлыми клетками.
- Гранулярно-клеточный рак. Клетки имеют умеренно эозинофильную цитоплазму. Если опухоль приобретает саркоматозный тип роста, это указывает на плохой прогноз.
Стадирование по системе TNM
Оценка распространенности процесса базируется на стандартных критериях:
- Стадия T (Tumor): описывает первичный очаг. Стадии T2–T3 характеризуются инвазией через мышечные слои или выходом за пределы стенки мочевого пузыря. На стадии T4 опухоль исходит из несмещаемой ткани и распространяется на соседние органы и ткани.
- Стадия N (Nodules): отражает вовлечение регионарных лимфоузлов. N1 — поражен один узел. N2 — билатеральное поражение лимфоузлов с обеих сторон мочевого пузыря, при этом они остаются смещаемыми (подвижными). N3 — метастазы становятся фиксированными (несмещаемыми). N4 — вовлечение отдаленных лимфатических узлов.
- Стадия M (Metastasis): стадия M1 устанавливается при наличии отдаленных гематогенных метастазов.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Как оценивается стадия T (первичная опухоль) при почечноклеточном раке по системе TNM?
Стадия T при почечноклеточном раке оценивается по степени местного распространения первичной опухоли и инвазии в сосуды.
- Стадия T3a — прорастание в почечную вену, периренальные ткани или клетчатку почечного синуса, но без выхода за пределы фасции Героты.
- Стадия T3b — макроскопическое распространение опухоли в нижнюю полую вену ниже уровня диафрагмы.
- Стадия T3c — макроскопическое распространение в нижнюю полую вену выше уровня диафрагмы или прорастание ее стенки.
- Стадия T4 — распространение за пределы фасции Героты, включая непосредственное врастание в ипсилатеральный надпочечник.
В какие органы чаще всего происходит гематогенное метастазирование почечноклеточного рака?
Гематогенное метастазирование почечноклеточного рака чаще всего происходит в легкие; легкие являются наиболее частой локализацией рецидивов и метастазов, выявляемых в 50–60% случаев прогрессирования заболевания. Рак почки также относится к опухолям, которые часто метастазируют в костную ткань. Для почечноклеточного рака характерна венозная инвазия: прорастание в почечные вены с дальнейшим распространением через нижнюю полую вену в правые отделы сердца.
Какие генетические мутации, помимо синдрома Гиппеля-Линдау, характерны для различных гистологических типов рака почки?
Для папиллярного почечноклеточного рака характерны мутации в онкогене MET. Активирующие герминальные мутации в этом гене, расположенном в локусе 7q31, приводят к конститутивной активации кодируемого им тирозинкиназного рецептора. Данная генетическая аномалия является основным этиологическим фактором, вызывающим развитие множественных почечно-клеточных папиллярных карцином 1-го типа. Другие специфические мутации для различных гистологических типов рака почки, помимо синдрома Гиппеля-Линдау и мутаций гена MET, в представленных материалах не описаны.
Какие существуют доброкачественные опухоли почек?
К доброкачественным новообразованиям почек относятся ангиомиолипомы и аденомы.
- Ангиомиолипома — доброкачественное образование, состоящее из жировой ткани, гладких мышц и аномальных кровеносных сосудов.
- Аденома — доброкачественное новообразование из железистого эпителия; среди вариантов описана папиллярная аденома.
Онкоцитома ранее считалась доброкачественной, однако в настоящее время признано, что она может метастазировать.
Для запоминания пути венозной инвазии используйте цепочку «П-Н-П»: Почечная вена → Нижняя полая вена → Правые отделы сердца.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему почечноклеточный рак исторически называли гипернефромой?
Термин возник из-за визуального сходства: опухоль имеет характерный желтый цвет на разрезе, а ее светлые клетки под микроскопом напоминают клетки коры надпочечников.
Какой гистологический тип почечноклеточного рака встречается чаще всего?
Наиболее распространен светлоклеточный рак, на долю которого приходится 70% всех случаев. Его клетки содержат большое количество липидов и гликогена.
Что обуславливает «пеструю картину» опухоли на макропрепарате?
Такой вид возникает из-за чередования опухолевой ткани с крупными участками серо-белого ишемического некроза, зонами размягчения и фокусами кровоизлияний.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез синдрома Гиппеля—Линдау и его влияние на развитие множественных карцином
- Особенности макроскопического и микроскопического строения опухоли Вильмса у детей
- Морфологические отличия уротелиальных опухолей лоханок от почечноклеточного рака
- Саркоматозный тип роста при гранулярно-клеточном раке как фактор неблагоприятного прогноза
Разберите тему целиком в курсе «Патанатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Опухоли почек» и ещё 4 414 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 153 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Заболевания почек и мочевых путей»
Бесплатные видеоуроки: патанатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.