Анатомические предпосылки и формирование зубного сплетения
Для понимания принципов обезболивания необходимо четко представлять маршрут подглазничного нерва. Его путь начинается в подглазничной борозде, после чего нервный ствол погружается в одноименный канал и в конечном итоге покидает его через подглазничное отверстие.
Находясь непосредственно внутри канала, от основного ствола отделяются важные структуры — средние и передние верхние луночковые ветви (в анатомической номенклатуре они обозначаются как rr. alveolares superiores medius et anterior). Эти ветви не функционируют изолированно. Они вступают в соединение с задними верхними луночковыми нервами, благодаря чему формируется единая сеть — верхнее зубное сплетение, обеспечивающее иннервацию зубочелюстного сегмента.
Особенности диффузии в тканях верхней челюсти
Морфология верхней челюсти играет решающую роль в выборе метода доставки анестетика. Главная характеристика этой кости — пористое строение. Такая губчатая архитектура создает идеальные условия для того, чтобы растворы местных анестетиков беспрепятственно и легко проникали (диффундировали) в глубокие слои костной ткани.
Именно из-за высокой проницаемости кости самым популярным подходом на верхней челюсти стала инфильтрация. Врач вводит препарат под слизистую оболочку, располагая его над надкостницей строго в проекции верхушки корня того зуба, который необходимо обезболить.
Однако из этого правила существует строгое исключение. В области расположения первого моляра находится скулоальвеолярный гребень. Этот локальный участок характеризуется значительным повышением плотности кости, что превращает его в зону сниженной диффузии. Введение анестетика в этой области инфильтрационным путем крайне затруднено из-за физического барьера плотной костной ткани.
Классификация основных методов обезболивания
Опираясь на анатомию сплетения и плотность кости, в хирургической стоматологии выделяют несколько базовых техник местной анестезии для верхней челюсти:
- Туберальная анестезия. Историческое название происходит от латинского термина tuber, что переводится как «бугор». Суть методики заключается в подведении обезболивающего раствора непосредственно к бугру верхней челюсти. Это позволяет надежно заблокировать задние верхние луночковые нервы.
- Палатинальная (нёбная) анестезия. Термин образован от латинского слова palatum (нёбо). Данная техника предназначена для выключения большого нёбного нерва.
- Инфраорбитальная (подглазничная) анестезия. Применяется для целенаправленной блокады средних и передних верхних луночковых ветвей.
- Резцовая анестезия. Также известна как анестезия носонёбного нерва, применяется для обезболивания переднего отдела нёба.
- Инфильтрационная анестезия. Универсальный метод, использующий диффузные свойства челюсти.
Специфика инфильтрационной анестезии
Инфильтрационный подход, будучи самым распространенным, концептуально разделяется на два варианта исполнения в зависимости от конечной цели доставки раствора:
- Прямое обезболивание. Препарат инъецируется непосредственно в те ткани, которые будут подвергаться хирургическому воздействию.
- Непрямое обезболивание (блокада зубного сплетения). Врач формирует депо раствора на определенном удалении от финальной цели. Из этого созданного резервуара препарат самостоятельно диффундирует в более глубокие ткани, в которых планируется проведение оперативного вмешательства.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какова зона обезболивания при туберальной анестезии?
Зона обезболивания при туберальной анестезии включает верхние моляры и прилегающие ткани. В эту область входят:
- Зубы — первый, второй и третий верхние большие коренные зубы (моляры).
- Ткани альвеолярного отростка — надкостница и покрывающая ее слизистая оболочка в области верхних моляров с вестибулярной стороны.
- Верхнечелюстная пазуха — слизистая оболочка и костная ткань ее задненаружной стенки.
Задняя граница зоны постоянна, а передняя вариабельна: она может проходить по середине коронки первого моляра или доходить до середины первого премоляра и соответствующего участка слизистой оболочки десны.
Какова зона иннервации большого нёбного нерва?
Зона иннервации большого нёбного нерва включает:
- Твёрдое нёбо — слизистую оболочку заднего и среднего отделов, кпереди до клыка.
- Десну — с нёбной стороны.
- Мягкое нёбо — частично.
- Малые слюнные железы.
Какие анатомические ориентиры используются для вкола иглы при туберальной анестезии?
Для вкола иглы при туберальной анестезии используются ориентиры в области верхних моляров и скулоальвеолярного гребня.
- Точка вкола — слизистая оболочка на уровне второго верхнего моляра (или между вторым и третьим молярами), отступив 0,5 см кнаружи от переходной складки.
- Целевые отверстия — находятся на 18–25 мм выше края альвеолы верхнего третьего моляра (соответственно середине его коронки).
- Ориентир при отсутствии моляров — вкол производят позади скулоальвеолярного гребня, который анатомически соответствует середине коронки отсутствующего второго большого коренного зуба.
Какие осложнения специфичны для туберальной анестезии?
Специфические осложнения туберальной анестезии связаны со сложной анатомией зоны бугра верхней челюсти. К ним относятся:
- Образование обширной гематомы — возникает из-за прокалывания иглой крыловидного венозного сплетения или ранения кровеносных сосудов.
- Внутрисосудистое введение — попадание анестетика с вазоконстриктором в кровяное русло, что провоцирует нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
- Травматизация сосудов и нервов — происходит из-за «сбривающего» действия при скольжении кончика иглы по кости.
- Осложнения из-за неправильной глубины иглы — попадание к зрительному нерву (временная слепота), в клетчатку орбиты (временное косоглазие) или в латеральную крыловидную мышцу (боль и ограничение подвижности нижней челюсти).
Терминология напрямую указывает на зону вкола: туберальная — от лат. tuber (бугор), палатинальная — от лат. palatum (нёбо).
Вопросы с занятий и экзамена
Из каких элементов образуется верхнее зубное сплетение?
Оно формируется за счет соединения средних и передних верхних луночковых ветвей (отходящих от подглазничного нерва внутри его канала) с задними верхними луночковыми нервами.
Почему инфильтрация — основной метод обезболивания на верхней челюсти?
Верхняя челюсть имеет выраженное пористое строение. Это позволяет анестезирующему раствору, введенному под слизистую над надкостницей, легко проникать вглубь кости к верхушкам корней.
Где на верхней челюсти инфильтрация может не сработать и почему?
В зоне скулоальвеолярного гребня, который локализуется в области первого моляра. В этом участке кость очень плотная, что резко снижает способность раствора к диффузии.
В чем разница между прямым и непрямым инфильтрационным обезболиванием?
Прямое предполагает введение раствора точно в зону будущей операции, а непрямое — создание депо препарата, из которого он диффундирует в глубжележащие ткани, где будет проводиться вмешательство.
Что ещё разобрать по теме
- Топография подглазничной борозды и подглазничного отверстия
- Анатомические ориентиры бугра верхней челюсти для туберальной блокады
- Проекция скулоальвеолярного гребня относительно корней первого моляра
- Техника проведения резцовой (носонёбной) анестезии
- Особенности расположения большого нёбного нерва
Разберите тему целиком в курсе «Хирургическая стоматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Туберальная и палатинальная анестезии» и ещё 866 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 28 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 4. Обезболивание в хирургической стоматологии (С.А. Рабинович, С.Т. Сохов)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.