Инфильтрация на верхней челюсти: базовые принципы
В отличие от нижней челюсти, латеральная поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти состоит из тонкой пористой костной ткани. Это позволяет растворам легко проникать к верхушкам корней зубов. Инъекция обычно выполняется в переходную складку преддверия полости рта, несколько выше проекции верхушек.
Важное правило: стремиться вводить препарат строго под надкостницу (субпериостально) не следует. Это сопровождается выраженной болью из-за механического отслаивания тканей и несет высокий риск осложнений. Эффективность современных анестетиков достаточна для диффузии из подслизистого слоя. Интересная анатомическая особенность есть у клыков: их длинные корни проецируются рядом с подглазничным отверстием, поэтому введенный здесь раствор может проникнуть в канал и заблокировать передние верхние луночковые нервы.
Поиск подглазничного отверстия
Успех инфраорбитальной анестезии зависит от точной локализации подглазничного отверстия (foramen infraorbitale). Для его нахождения используют несколько ориентиров:
- Относительно края глазницы: на 5–8 мм ниже нижнего края орбиты.
- Относительно зубного ряда: на линии продольной оси второго верхнего премоляра.
- Пальпаторный ориентир: небольшая впадина, расположенная прямо под местом соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью (подглазничным швом).
- Вертикальная линия: отверстие лежит на одной прямой, проходящей через зрачок смотрящего прямо пациента, выемки глазницы, угол рта и подбородочное отверстие.
Инфраорбитальная анестезия: внутриротовой доступ
При внутриротовом методе вкол производится в переходную складку над резцами. Игла направляется строго к подглазничному отверстию под углом к оси резцов и скользит по передней поверхности челюсти. Вводится 1 мл анестетика.
Частая ошибка: если продвигать иглу снизу вверх строго вдоль оси клыка или премоляров, её кончик упрется в кривизну клыковой ямки (fossa canina) и не достигнет целевого отверстия.
Мануальный контроль: при введении раствора врач должен давить пальцем свободной руки на кожу в проекции отверстия. Это направляет ток жидкости вглубь подглазничного канала. Давление необходимо сохранять еще 1–2 минуты после аккуратного извлечения иглы.
Инфраорбитальная анестезия: внеротовой метод
Определив проекцию отверстия на коже, врач фиксирует ткани указательным пальцем левой руки (для профилактики случайного ранения глазного яблока). Вкол делают отступив на 1 см вниз и кнутри. Иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи до кости.
В области отверстия выпускают 0,5–1 мл раствора. При использовании современных артикаинсодержащих препаратов депонирования у входа достаточно для эффективной блокады передних и средних альвеолярных ветвей.
Зона обезболивания: резцы, клык, премоляры и часть медиального щёчного корня первого моляра, а также прилежащие ткани с вестибулярной стороны. На лице немеют нижнее веко, латеральная поверхность носа и верхняя губа.
Палатинальная анестезия (блокада большого нёбного нерва)
Для полноценного хирургического вмешательства на зубах верхней челюсти только вестибулярной блокады недостаточно — нужно обезболить ткани с нёбной стороны. Палатинальная анестезия выключает нервы, иннервирующие слизистую твёрдого нёба от третьего моляра до клыка.
Большое нёбное отверстие обычно находится между вторым и третьим молярами. Вкол делают на 10 мм кпереди и кнутри от его проекции. Иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи до кости. Вводится минимальный объем — 0,3–0,5 мл (после обязательной аспирационной пробы).
Осложнения анестезий верхней челюсти
Вмешательства в подглазничной и нёбной зонах сопряжены с определенными рисками:
- Парез мягкого нёба: возникает, если раствор введен слишком близко к большому нёбному отверстию или в избыточном объеме. Пациент испытывает чувство инородного тела, тошноту и позывы на рвоту из-за выключения мышц нёба.
- Некроз слизистой: малоподатливая ткань твёрдого нёба не терпит быстрого введения под давлением. Это вызывает рефлекторный спазм сосудов, ишемию и омертвение тканей (особенно у пожилых людей с атеросклерозом).
- Осложнения в подглазничной области: при нарушении техники возможно двоение в глазах (диплопия), неврит подглазничного нерва, образование гематомы или появление участков ишемии (побледнения) на коже лица.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие нервы блокируются при инфраорбитальной анестезии?
При инфраорбитальной анестезии блокируются периферические ветви подглазничного нерва и верхние луночковые нервы. К ним относятся:
- Периферические ветви подглазничного нерва — образуют «малую гусиную лапку».
- Передние верхние луночковые нервы (rr. alveolares superiores anterior) — иннервируют резцы и ткани передней поверхности верхней челюсти.
- Средние верхние луночковые нервы (rr. alveolares superiores medius) — совместно с другими ветвями образуют верхнее зубное сплетение.
Какая зона иннервации выключается при резцовой анестезии?
При резцовой анестезии выключается зона иннервации носонёбного нерва, включающая слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка с нёбной стороны и твердого нёба. Данная область имеет форму треугольника:
- Вершина — обращена к срединному нёбному шву.
- Основание — обращено к передним зубам.
- Стороны — проходят через середину клыков.
Границы зоны вариабельны: она может сужаться исключительно до области центральных резцов или расширяться вплоть до первого премоляра включительно.
Какие целевые нервы блокируются при палатинальной анестезии?
При палатинальной анестезии целевым является большой нёбный нерв (n. palatinus major), проходящий через большое нёбное отверстие. При введении большого объёма анестетика, попадании иглы в канал или инъекции позади большого нёбного отверстия возможна блокада нервных стволов мягкого нёба, включая малые нёбные нервы (nn. palatini minores).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при инфраорбитальной блокаде игла часто не доходит до цели?
Это происходит, если врач продвигает иглу строго вдоль оси клыка или премоляров. В таком случае кончик упирается в анатомическое углубление — клыковую ямку (fossa canina).
Зачем давить пальцем на кожу при подглазничной инъекции?
Пальцевое прижатие предотвращает распределение анестетика в мягких тканях лица и направляет ток жидкости строго внутрь подглазничного канала. Давить нужно во время инъекции и 1–2 минуты после нее.
Можно ли вводить под нёбо стандартный объем (1–2 мл) анестетика?
Категорически нет. Из-за плотного сращения слизистой с надкостницей введение большого объема вызовет компрессию кровеносных сосудов и приведет к некрозу тканей. Оптимальная доза для палатинальной анестезии — 0,3–0,5 мл.
Что ещё разобрать по теме
- Анатомо-топографические данные носонёбного нерва
- Резцовая анестезия: техника и зоны охвата
- Туберальная анестезия по методу П.М. Егорова
- Осложнения при попадании в крыловидное венозное сплетение
- Гидропрепаровка тканей при выполнении проводниковой анестезии
Разберите тему целиком в курсе «Хирургическая стоматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Инфраорбитальная и резцовая анестезии» и ещё 866 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 28 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 4. Обезболивание в хирургической стоматологии (С.А. Рабинович, С.Т. Сохов)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.