Анафилаксия: диагностика, алгоритм неотложной помощи и адреналин

1. Определение и критерии (WAO 2020)

Анафилаксия — острая, системная, потенциально фатальная гиперчувствительность, начинающаяся внезапно и прогрессирующая. Высоковероятна при наличии хотя бы одного критерия:

1. Острое начало (минуты — часы) с поражением кожи/слизистых (уртикария, отёк губ, зуд) + хотя бы один из: дыхательные симптомы (одышка, бронхоспазм, стридор, гипоксемия) или гипотензия / симптомы гипоперфузии.
2. Острое начало ≥ 2 из 4 после контакта с вероятным аллергеном: кожа/слизистые, дыхательные, ССС, стойкие ЖКТ-симптомы (рвота, спазмы).
3. Гипотензия после воздействия известного аллергена (у взрослых САД < 90 или ↓ > 30 % от исходного).

2. Патогенез

IgE-опосредованные реакции (пищевые аллергены, яды насекомых, лекарства) → связывание аллергена с IgE на тучных клетках и базофилах → дегрануляция → выброс гистамина, триптазы, лейкотриенов, простагландинов, PAF → вазодилатация, ↑ проницаемости сосудов, бронхоспазм, гипотония. Неиммунологические механизмы (прямая дегрануляция при опиоидах, рентген-контрастах, физической нагрузке) раньше называли «анафилактоидными», WAO 2020 объединяет все в «анафилаксию».

3. Триггеры

• Пищевые: орехи (арахис, фундук), морепродукты, молоко, яйца, соя, пшеница, сезам.
• Яды перепончатокрылых (пчёлы, осы).
• Лекарства: β-лактамы, НПВС, миорелаксанты, йодсодержащие контрасты, моноклональные антитела.
• Латекс.
• Пищевая анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой (часто пшеница ω-5 глиадин).
• Идиопатическая анафилаксия.

4. Клиническая картина

У 10–20 % пациентов кожных проявлений может не быть (особенно при лекарственной анафилаксии и у детей) — нетипичная презентация не исключает диагноз.

5. Степени тяжести (Ring & Messmer)

• I — кожные проявления.
• II — + ЖКТ/дыхательные умеренно.
• III — тяжёлый бронхоспазм, шок, потеря сознания.
• IV — остановка сердца.

6. Алгоритм неотложной помощи

Немедленные действия

1. Прекратить контакт с триггером (остановить инфузию лекарства, удалить жало пчелы).
2. Позвать помощь, вызвать реанимационную бригаду.
3. Положение: лёжа с поднятыми ногами (если нет обструкции ВДП и нет беременности — на левом боку). При затруднении дыхания — сидя.
4. Адреналин в/м: 0,01 мг/кг (1:1000, т.е. 0,01 мл/кг), максимум 0,5 мг у взрослых и 0,3 мг у детей, в передне-латеральную поверхность бедра. Повторять каждые 5–15 мин при отсутствии эффекта.
5. Кислород 6–10 л/мин маской, цель SpO₂ > 94 %.
6. Венозный доступ, инфузия физраствора 20 мл/кг (болюс) при гипотонии.

Препараты второй линии (после адреналина!)

• Ингаляция сальбутамола 2,5–5 мг через небулайзер — при бронхоспазме.
• H₁-блокатор (дифенгидрамин 25–50 мг в/в или хлорпирамин 20 мг в/в) — уменьшает кожный зуд, не останавливает реакцию.
• H₂-блокатор (ранитидин — в РФ с 2020 ограничен; фамотидин 20 мг в/в).
• ГКС (метилпреднизолон 1–2 мг/кг в/в или гидрокортизон 200 мг) — для предупреждения бифазной реакции; эффект через 4–6 ч.
• Глюкагон 1–5 мг в/в — при анафилаксии на β-блокаторах (не отвечают на адреналин).
• Вазопрессоры (норадреналин, допамин) — при рефрактерной гипотонии.

7. Почему адреналин первый

• α1 — вазоконстрикция → ↑ АД, ↓ отёка.
• β1 — инотропный и хронотропный эффекты.
• β2 — бронходилатация, ↓ высвобождения медиаторов тучных клеток.
• В/м в бедро — быстрее и безопаснее п/к или в/в.
• Задержка введения адреналина — главный фактор летальности (исследования показывают, что > 50 % погибших не получали адреналин или получали слишком поздно).

8. Наблюдение после купирования

• Лёгкая реакция — 4–6 ч наблюдения.
• Умеренная-тяжёлая — 12–24 ч (риск бифазной реакции).
• Анафилактический шок — ОРИТ.
• Триптаза сыворотки — диагностическое подтверждение (берут через 30 мин – 4 ч от начала; повторно — через 24 ч как базис).

9. Вторичная профилактика

• Аллергологическое обследование через 4–6 нед (кожные тесты, специфические IgE).
• АСИТ — при ядах перепончатокрылых (эффективность 80–90 %).
• Элиминация триггера, информирование пациента и семьи.
• Медицинский браслет с указанием аллергена.
• Автоинжектор адреналина (EpiPen, Anapen — в РФ ограниченно) — по 2 дозы у пациентов высокого риска.
• Обучение самопомощи и детского окружения.

10. Особые ситуации

• Беременность: адреналин применяется без ограничений; класс C для плода, но риск материнской гибели перевешивает.
• β-блокаторы: снижают эффективность адреналина; глюкагон + дополнительные дозы адреналина.
• Дети: доза адреналина 0,01 мг/кг до макс 0,3 мг; автоинжекторы 0,15 мг (до 25 кг), 0,3 мг (> 25 кг).
• Системная мастоцитоза: исключить у пациентов с рецидивирующими анафилаксиями без чёткого триггера (повышенная базовая триптаза).

11. Дифференциальный диагноз

• Вазовагальные обмороки (брадикардия + бледность, нет уртикарии).
• Приступ паники.
• Острый инфаркт миокарда.
• Тромбоэмболия лёгочной артерии.
• Карциноидный синдром.
• Скромброидное отравление (тунец, скумбрия — гистамин).
• Наследственный ангионевротический отёк (C1-ингибиторная недостаточность) — не реагирует на адреналин; применяют C1-esterase ingibitor, икатибант.

12. FAQ

Почему не подкожно, а внутримышечно?
В/м в бедро быстрее достигает пика концентрации (8 мин против 34 мин п/к), ниже риск ишемии, дозирование точнее.

Можно ли применять антигистаминные вместо адреналина?
Нет. Они не останавливают анафилаксию; задержка введения адреналина ассоциирована с летальностью.

Сколько раз можно повторять адреналин?
Каждые 5–15 мин при отсутствии эффекта; если нужно > 2 раз — начать в/в инфузию 0,1–1 мкг/кг/мин под мониторингом.

Что такое бифазная реакция?
Повторное проявление симптомов через 1–72 ч (чаще 8–10 ч) после первого купирования — у 5 % пациентов. Причина длительного наблюдения.

Нужен ли EpiPen при «лёгкой» аллергии?
При перенесённой анафилаксии — обязательно. При высоком риске (аллергия на орехи, морепродукты, яды, астма) — рекомендован всегда.

Смотрите также: Клетки иммунитета · Астма у детей · Глюкокортикоиды · Инфаркт миокарда · Каталог иммунологии