Общие принципы ПХО и обработка переломов
Первичная хирургическая обработка (ПХО) при травмах тазовой области имеет ряд специфических особенностей. Главная сложность заключается в глубоком анатомическом расположении поврежденных структур.
Основные правила ПХО:
- Радикальное иссечение: необходимо полностью удалить все нежизнеспособные ткани.
- Дренирование: требуется широкое рассечение тазовых клетчаточных пространств. Это критически важно, так как замкнутые пространства препятствуют адекватному оттоку раневого секрета.
- Обезболивание: абсолютно все операции в этой зоне проводятся под общим наркозом.
Объем вмешательства всегда определяется уровнем раневого канала (брюшинные, внебрюшинные или промежностные отделы). Ситуация часто усугубляется сопутствующими переломами костей таза, что ведет к резкому ухудшению состояния пострадавшего.
При открытых переломах тазового кольца хирургическая тактика включает:
- Полное удаление всех свободно лежащих костных фрагментов.
- Скусывание размозженных краев кости. Обработку продолжают до тех пор, пока не покажется участок с сохраненной надкостницей, который активно кровоточит на срезе.
Противошоковая терапия: блокада по Школьникову—Селиванову
Поскольку травмы таза часто сопровождаются тяжелым травматическим шоком, важнейшим этапом помощи является адекватное обезболивание. Для выведения пациента из шока применяется блокада поясничных и крестцовых нервных сплетений по методу Школьникова—Селиванова.
Техника выполнения блокады:
- Точка вкола: иглу вводят ровно на 1 см кнутри от передневерхней подвздошной ости (spina iliaca anterior superior).
- Инструментарий: используется длинная игла (14–15 см).
- Направление: иглу продвигают спереди назад, ориентируясь на внутреннюю поверхность крыла подвздошной кости.
- Введение анестетика: по мере продвижения иглы хирург постоянно предпосылает раствор, создавая «ползучий инфильтрат». Всего вводится 400–500 мл 0,25% раствора новокаина.
В качестве альтернативного метода обезболивания может применяться внутрикостная новокаиновая блокада.
Тактика при ранениях мочевого пузыря
Хирургический подход кардинально меняется в зависимости от отношения раны к брюшной полости.
Брюшинный отдел:
- Доступ осуществляется через лапаротомию.
- Рану ушивают надежным двухрядным швом. Первый ряд накладывают кетгутом, строго без захватывания слизистой оболочки. Второй ряд — серозно-мышечный, выполняется тонким шелком.
- Для адекватного заживления в мочевой пузырь на несколько дней устанавливают постоянный катетер.
Внебрюшинный отдел:
- Доступные участки повреждения также ушивают двумя рядами швов (второй ряд захватывает фасцию и мышечную стенку пузыря).
- Обязательным дополнением операции является наложение надлобкового свища (эпицистостомия) для отведения мочи.
- Если рана располагается в области шейки и ушить ее технически невозможно, хирург ограничивается наложением надлобкового свища и максимально широким дренированием предпузырного клетчаточного пространства.
Тактика при ранениях прямой кишки
При повреждениях внутрибрюшинного отдела прямой кишки требуется экстренное хирургическое вмешательство.
- Доступ: выполняется срочная лапаротомия.
- Ушивание: дефект стенки кишки закрывают двухрядным швом. Обязательным этапом является перитонизация ушитого участка с помощью пряди сальника.
- Отведение кала: чтобы исключить пассаж каловых масс по поврежденному участку, на сигмовидную кишку накладывают противоестественный задний проход (colostoma).
При внебрюшинных ранениях прямой кишки тактика зависит от возможности надежного ушивания дефекта и необходимости адекватного дренирования.
Коротко: ответы на вопросы по теме
В чем заключается хирургическая тактика при внебрюшинных ранениях прямой кишки?
Хирургическая тактика при ранениях прямой кишки заключается в создании условий для заживления и санации. Основные этапы включают:
- Первичная хирургическая обработка — радикальное иссечение поврежденных тканей раны.
- Широкое дренирование — адекватное раскрытие клетчаточных пространств таза.
- Наложение колостомы (colostoma) — формирование противоестественного заднего прохода для отведения каловых масс.
Какие тазовые клетчаточные пространства могут потребовать дренирования при ранениях органов малого таза?
При ранениях органов малого таза дренирования могут потребовать глубокие клетчаточные пространства, где скапливаются кровь, моча или гной. К ним относятся:
- Предпузырное пространство — дренируется при ранениях шейки мочевого пузыря и флегмонах.
- Боковые клетчаточные пространства — могут быть источником распространения гнойных затеков.
- Позадипрямокишечное пространство — вовлекается при распространении инфекции.
- Висцеральные клетчаточные пространства — поражаются по ходу сосудов к органам.
- Клетчатка подбрюшинного этажа — может дренироваться через седалищно-прямокишечную ямку.
Какие оперативные доступы применяются для дренирования глубоких клетчаточных пространств таза?
Для дренирования глубоких клетчаточных пространств таза применяются различные оперативные доступы в зависимости от топографии раны. Используются следующие варианты:
- Параанальный доступ — применяется при ранениях прямой кишки.
- Парасакральный доступ — используется для дренирования тазовой клетчатки.
- Копчиковый разрез — выполняется с резекцией копчика и двух нижних крестцовых позвонков.
- Доступ по Мак Уортеру—Буяльскому — применяется для вскрытия флегмон предпузырного пространства.
- Доступ по Куприянову — также используется при глубоком залегании гнойников предпузырной клетчатки.
Какие осложнения, помимо травматического шока, характерны для ранений органов малого таза?
Помимо травматического шока, источники указывают на следующие осложнения и сочетанные повреждения:
- Переломы костей таза — часто сопровождают ранения органов малого таза и резко ухудшают состояние.
- Повреждения кишечника и подвздошных сосудов — наиболее часто сопутствуют сочетанным повреждениям мочеточника.
- Мочевые затеки и флегмона — возможны при повреждении мочевого пузыря или при нераспознанной травме мочеточника.
- Мочевой перитонит и гнойный пиелонефрит — осложнения нераспознанной травмы мочеточника.
- Стриктура мочеточника — возможное осложнение нераспознанной травмы мочеточника.
- Мочеполовые и комбинированные свищи — могут иметь травматический генез.
Точка вкола для блокады Школьникова—Селиванова: 1 см кнутри от передневерхней ости. Запомнить легко: «Один шаг внутрь от шипа» (spina iliaca anterior superior).
Вопросы с занятий и экзамена
Какое обезболивание применяется при ПХО ран малого таза?
Любые оперативные вмешательства при таких травмах проводятся исключительно под общим наркозом.
В чем суть обработки открытых переломов тазовых костей?
Хирург удаляет все свободно лежащие костные отломки, а поврежденные края кости скусывает до появления кровоточащего участка, покрытого здоровой надкостницей.
Как ушивают внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря?
Используют двухрядный шов: первый ряд накладывают кетгутом без захвата слизистой оболочки, второй — серозно-мышечный, с использованием тонкого шелка.
Что делать, если внебрюшинную рану шейки мочевого пузыря невозможно ушить?
В таких ситуациях обязательно накладывают надлобковый свищ (эпицистостомию) и обеспечивают широкое дренирование предпузырного клетчаточного пространства.
Что ещё разобрать по теме
- Топографическая анатомия клетчаточных пространств малого таза
- Техника наложения надлобкового свища (эпицистостомии)
- Формирование противоестественного заднего прохода (colostoma)
- Хирургическая тактика при внебрюшинных ранениях прямой кишки
- Внутрикостная новокаиновая блокада при травмах таза
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Ранения органов малого таза» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на органах малого таза и промежности»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.