Анатомическое обоснование и показания к операции
В основе развития заболевания лежит патология кавернозных телец, которые в норме располагаются в подслизистом слое анального отдела прямой кишки. Эти структуры могут представлять собой как мелкие, так и крупные сосудистые скопления. Кровоснабжение данной анатомической зоны осуществляется ветвями нижней прямокишечной артерии. Важнейший топографический ориентир для хирурга — типичная локализация увеличенных кавернозных телец. При укладке пациента на спину они проецируются строго на 3, 7 и 11 часах условного циферблата.
Оперативное вмешательство показано при тяжелом течении заболевания:
- Наличие регулярного геморроидального кровотечения, которое приводит к развитию анемии.
- Частое выпадение увеличенных узлов, если оно осложняется их воспалением и ущемлением.
Важно помнить: наличие острого воспаления и ущемления в момент осмотра является строгим противопоказанием к хирургическому лечению.
Подготовка и местное обезболивание
Для выполнения вмешательства больного укладывают в классическое положение, применяемое для любой промежностной операции. В качестве обезболивания может использоваться наркоз или многоэтапная местная анестезия.
Техника местной инфильтрационной анестезии включает несколько последовательных шагов:
- Сначала проводится анестезия кожи и подкожной жировой клетчатки непосредственно вокруг заднего прохода (в области переходной складки).
- Затем выполняется блокада слизистой оболочки прямой кишки.
- Следующий этап — нагнетание раствора новокаина в толщу сфинктера. Это действие хирург обязан выполнять под строгим контролем пальца, введенного в просвет заднего прохода.
- Завершается обезболивание глубоким введением раствора в седалищно-прямокишечную клетчатку (игла продвигается на глубину до 7 см).
Техника перевязки геморроидальных узлов
Это менее травматичный вариант вмешательства, суть которого сводится к лигированию основания кавернозного тельца без его немедленного отсечения.
- Операция начинается с аккуратного растяжения наружного сфинктера пальцами обеих рук хирурга.
- Увеличенные геморроидальные узлы захватывают специальными окончатыми зажимами и подтягивают.
- Слизистую оболочку циркулярно надсекают на границе с патологическим узлом.
- Основание каждого узла, находящееся под зажимом, прошивают прочной нитью (используется толстый шелк).
- Выполняется крепкая перевязка тканей на обе стороны для надежного гемостаза.
- В конце зажимы снимают, а длинные концы лигатурных нитей срезают.
В послеоперационном периоде лишенные кровоснабжения омертвевшие узлы самостоятельно отторгаются на 6–7-й день.
Иссечение узлов (классическая геморроидэктомия)
Данная методика предполагает полное удаление патологических тканей с формированием раневого дефекта.
- Задний проход растягивают в горизонтальном направлении, используя ректальное зеркало.
- Узлы надежно фиксируют и подтягивают четырьмя зажимами Алиса.
- На выделенную сосудистую ножку узла накладывают кровоостанавливающий зажим Бильрота.
- Хирург рассекает слизистую оболочку вокруг образования. Критически важное правило: разрез не должен заходить на кожу промежности.
- Узел отсекают строго над наложенным зажимом. В результате на месте удаленной ткани формируется рана треугольной формы. Ее вершина направлена в просвет кишки, а основание располагается на границе с кожей промежности.
- Завершающим этапом ножку узла прошивают и перевязывают, обеспечивая окончательный гемостаз.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какими артериями осуществляется кровоснабжение кавернозных телец прямой кишки?
Кровоснабжение кавернозных телец прямой кишки осуществляется за счет ветвей нижней прямокишечной артерии. В подслизистом слое анального отдела расположены кавернозные тельца различного размера, локализующиеся при положении больного на спине на 3, 7 и 11 часах.
Какие анатомические структуры образуют стенки седалищно-прямокишечной ямки (fossa ischiorectalis)?
Седалищно-прямокишечная ямка представляет собой парное пространство треугольной формы, имеющее латеральную и медиальную стенки. Латеральная стенка образована нижними двумя третями внутренней запирательной мышцы (m. obturatorius internus), покрытой париетальной фасцией таза. Медиальная стенка образована нижней поверхностью мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), покрытой нижней фасцией диафрагмы таза.
Каким типом шва рекомендуется прошивать сосудистую ножку геморроидального узла для надежного гемостаза?
Основание каждого геморроидального узла прошивают под зажимом толстым шелком, затем крепко перевязывают на обе стороны.
В чем заключается топографо-анатомическое отличие открытой геморроидэктомии (по Миллигану-Моргану) от закрытой (по Фергюсону)?
В представленных методичках описана техника иссечения геморроидальных узлов с формированием треугольной раны (вершина направлена в просвет кишки, а основание располагается на коже промежности), однако топографо-анатомические отличия открытой методики от метода закрытой геморроидэктомии по Фергюсону в текстах отсутствуют.
Для запоминания типичной локализации внутренних геморроидальных узлов (в положении на спине) используйте правило нечетных чисел циферблата: 3, 7, 11.
Вопросы с занятий и экзамена
Какую форму имеет рана после отсечения геморроидального узла?
Образуется рана треугольной формы. Ее вершина направлена в просвет прямой кишки, а основание располагается со стороны кожи промежности.
На какую глубину вводят анестетик в седалищно-прямокишечную клетчатку при местном обезболивании?
Раствор новокаина нагнетают на глубину до 7 сантиметров.
Когда отторгаются узлы после их перевязки шелковой лигатурой?
Омертвевшие ткани отпадают самостоятельно на 6–7-й день после проведения операции.
Какие инструменты используют для захвата узла и его ножки при иссечении?
Сами узлы захватывают зажимами Алиса (обычно используют четыре зажима), а на сосудистую ножку накладывают кровоостанавливающий зажим Бильрота.
Что ещё разобрать по теме
- Топографическая анатомия седалищно-прямокишечной ямки и ее клетчаточных пространств.
- Кровоснабжение прямой кишки: портокавальные анастомозы и артериальные бассейны.
- Иннервация анального канала и механизм работы сфинктерного аппарата.
- Виды хирургического инструментария для промежностных операций (зажимы Алиса, Бильрота, окончатые зажимы).
- Осложнения местной анестезии в перианальной области.
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Геморроидэктомия» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на органах малого таза и промежности»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.