Классификация и механизмы развития
В хирургической практике выделяют четыре основных вида патологии:
- Изолированное выпадение заднего прохода.
- Изолированное выпадение прямой кишки.
- Сочетанное выпадение прямой кишки и заднего прохода.
- Выпадение инвагинированной толстой кишки.
Патогенез заболевания носит комплексный характер. Ведущую роль играют три фактора: расслабление волокон наружного сфинктера, выраженное ослабление мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), а также утрата нормального фиксирующего аппарата прямой кишки в полости малого таза.
Чрезбрюшинная фиксация (операция Зеренина — Кюммеля — Герцена)
Вмешательство представляет собой заднюю ректоколопексию — подшивание стенки кишки к крестцу.
- Подготовка: Выполняется нижняя срединная лапаротомия. Пациент находится в положении Тренделенбурга. Тонкая кишка отводится вверх, а толстая — влево.
- Доступ к крестцу: Брюшина рассекается справа от мыса (promontorium) вниз до уровня III крестцового позвонка. Обнажается передняя поверхность крестца.
- Фиксация: На переднюю продольную связку позвоночника (обязательно с захватом надкостницы) накладывают 4 прочных шелковых шва. Прямую кишку подтягивают вверх, после чего концами этих же лигатур прошивают ее заднебоковую стенку, захватывая каемку брыжеечной брюшины.
- Завершение: Узлы завязывают снизу вверх, обеспечивая натяжение кишки. Правый край свободного брюшинного лоскута подшивают к переднебоковой поверхности зафиксированного органа. Через задний проход вводят толстую резиновую трубку так, чтобы ее верхний конец располагался выше мыса (трубку удаляют на 2–3-й день). Брюшную полость ушивают наглухо.
Пластическое укрепление тазового дна (по Брайцеву)
Цель операции — передняя пластика и восстановление тонуса мышц тазового дна.
- Доступ: Выполняется дугообразный разрез кпереди от заднего прохода, соединяющий оба седалищных бугра.
- Ход операции: Ткани рассекают послойно до заднего края мочеполовой диафрагмы. Хирург проникает в глубину на 4–7 см. При этом наружный сфинктер оттягивается кзади, а передняя стенка прямой кишки — кпереди.
- Укрепление: Выделяются медиальные края m. levator ani. На них и на мышечную оболочку прямой кишки накладывают 4 кетгутовых шва. После завязывания лигатур рана послойно ушивается наглухо.
Сужение заднепроходного отверстия (по Тиршу — Пайру)
Методика направлена на создание искусственного кольца вокруг анального канала.
- Забор материала: В средней трети бедра иссекается полоска из подвздошно-берцового тракта (tractus iliotibialis). Необходимые размеры: длина 8–10 см, ширина 2–3 см.
- Формирование кольца: Спереди и сзади от анального отверстия делают два продольных кожных разреза длиной по 1 см. С помощью изогнутого зажима вокруг кишки формируют подкожный тоннель.
- Фиксация: Апоневротическую полоску скручивают в жгут, проводят через созданный тоннель, завязывают узлом и дополнительно сшивают шелковой нитью.
- Критерий правильного натяжения: Сформированное фасциальное кольцо должно плотно охватывать палец хирурга, введенный в просвет кишки. Кожные раны ушивают шелком.
Завершающий этап операций на промежности
При завершении вмешательств на прямой кишке кожно-слизистый край тщательно сшивают с дном раны. Область швов обрабатывают 1% раствором йода. В раннем послеоперационном периоде в просвет кишки устанавливают газоотводную трубку и вводят тампон, обильно пропитанный мазью Вишневского.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие слои передней брюшной стенки поочередно рассекают при выполнении нижней срединной лапаротомии?
При выполнении нижней срединной лапаротомии поочередно проходят следующие слои передней брюшной стенки:
- Кожа
- Подкожная жировая клетчатка
- Белая линия живота (linea alba)
- Края прямых мышц живота раздвигают
- Поперечная фасция
- Предбрюшинная клетчатка вместе с переходной складкой брюшины тупым путем сдвигается вверх.
Какие артерии кровоснабжают прямую кишку и должны учитываться при ее мобилизации в малом тазу?
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется тремя артериями, топографию которых необходимо учитывать при операциях:
- Верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior) — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии, направляется к ампулярной части прямой кишки.
- Средние прямокишечные артерии (aa. rectales mediae) — располагаются на диафрагме таза.
- Нижние прямокишечные артерии (aa. rectales inferiores) — проходят через седалищно-прямокишечную ямку (fossa ischiorectalis) во фронтальной плоскости.
Верхняя прямокишечная артерия образует анастомозы со средней прямокишечной и нижней сигмовидной артериями.
Какие мышцы и фасции образуют мочеполовую диафрагму, до заднего края которой доходят при доступе по Брайцеву?
Мочеполовую диафрагму образуют следующие мышечные и фасциальные слои (от поверхностного к глубокому):
- Поверхностный слой мышц
- Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis inferior / membrana perinei)
- Глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus) — составляет основу диафрагмы, ее пучки охватывают перепончатую часть уретры.
- Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis superior), являющаяся частью тазовой фасции.
Верхняя и нижняя фасции срастаются по переднему и заднему краям глубокой поперечной мышцы, образуя замкнутое пространство.
Для запоминания комбинированной тактики используйте правило «Трех уровней»: Верхний уровень — фиксация к крестцу (Зеренин), Средний уровень — сшивание леваторов (Брайцев), Нижний уровень — сужение сфинктера фасцией (Тирш — Пайр).
Вопросы с занятий и экзамена
Какие анатомические предпосылки ведут к выпадению прямой кишки?
Патология развивается из-за расслабления наружного сфинктера, слабости мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), и потери нормальной фиксации кишки в малом тазу.
К какой структуре фиксируют кишку при операции Зеренина — Кюммеля — Герцена?
Прямую кишку подшивают к передней продольной связке позвоночника с обязательным захватом надкостницы на уровне крестца и мыса.
Как определяют правильное натяжение фасции при операции Тирша — Пайра?
Сформированное апоневротическое кольцо должно плотно охватывать палец хирурга, предварительно введенный в просвет прямой кишки.
Откуда берут пластический материал для сужения анального отверстия?
Используют полоску апоневроза из подвздошно-берцового тракта (tractus iliotibialis), которую забирают в средней трети бедра.
Что ещё разобрать по теме
- Топографическая анатомия мыса (promontorium) и крестцового отдела позвоночника.
- Строение, функции и фасциальные футляры мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani).
- Анатомия широкой фасции бедра и подвздошно-берцового тракта (tractus iliotibialis).
- Особенности кровоснабжения прямой кишки и риски при ее мобилизации.
- Ведение послеоперационного периода и профилактика инфекционных осложнений со стороны промежности.
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Операции при выпадении прямой кишки» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на органах малого таза и промежности»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.