Этиология и механизмы развития
Патофизиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни тесно связана с нарушением двигательной активности верхних отделов пищеварительного тракта. В основе патогенеза лежат две главные причины, приводящие к несостоятельности запирательного механизма.
Первая фундаментальная причина — это глубокое нарушение холинергической иннервации. Нормальная моторика пищевода и тонус сфинктеров обеспечиваются слаженной работой нервной системы. При развитии таких патологий, как энцефалиты или невриты, происходит специфическое поражение нервных структур. В патологический процесс вовлекаются тела нейронов, а также стволы блуждающего нерва (nervus vagus). Кроме того, поражаются интрамуральные нервные сплетения, которые располагаются непосредственно в толще стенки пищеварительной трубки. Повреждение этих структур ведет к дискоординации мышечных сокращений.
Вторая значимая причина — это выраженный дисбаланс биологически активных веществ (БАВ), регулирующих тонус гладкой мускулатуры. В здоровом организме поддерживается строгое равновесие между молекулами-стимуляторами и молекулами-релаксантами.
К биологически активным веществам, повышающим тонус мышц, относятся:
- Мотилин
- Гастрин
- Вещество Р
К биологически активным веществам, снижающим тонус мышц, принадлежат:
- Серотонин
- Секретин
- Вазоактивный интестинальный пептид (VIP)
- Соматостатин
- Дофамин
- Оксид азота
Смещение баланса в сторону веществ, снижающих тонус, приводит к патологическому расслаблению мышечного аппарата и создает идеальные условия для обратного тока пищи.
Патогенез нарушений пассажа пищи
Следствием описанных выше регуляторных и иннервационных сбоев становится развитие пищеводной дисфагии. Этот патологический синдром проявляется выраженным замедлением продвижения пищевого комка по пищеварительной трубке сразу после завершения акта проглатывания. Возникает стойкая задержка эвакуации проглоченной пищи из просвета пищевода в полость желудка.
Нарушение нормального транзита пищи неизбежно сказывается на общем нутритивном статусе пациента. Из-за того, что поступление необходимых питательных веществ (нутриентов) в желудочно-кишечный тракт критически снижается и нарушается, у больного наблюдается прогрессирующее снижение массы тела. Организм начинает испытывать дефицит энергии и строительных материалов.
Центральным звеном патогенеза заболевания является непосредственно гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). С физической точки зрения это явление представляет собой ретроградный, то есть обратный, заброс желудочного содержимого обратно в просвет пищевода. Когда такой рефлюкс теряет характер редкого эпизодического явления, начинает часто повторяться и сохраняется на протяжении длительного времени, формируется полноценный патологический синдром — ГЭРБ.
Клиническая симптоматика
Клиническая картина заболевания формируется в результате регулярного агрессивного воздействия желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода, а также на структуры дыхательных путей. Характерная симптоматика включает в себя следующие проявления:
- Изжога — наиболее типичный и узнаваемый признак. Пациент испытывает крайне неприятное субъективное ощущение жжения, которое локализуется преимущественно в эпигастральной области. Этот симптом возникает как прямая реакция на заброс кислого желудочного содержимого в пищевод.
- Отрыжка — представляет собой неконтролируемое выделение небольших объемов скопившихся газов, а в некоторых случаях и частиц непереваренной пищи, из полости желудка обратно в пищевод и далее в ротовую полость.
- Срыгивание (в медицинской терминологии — regurgitatio) — это непроизвольный заброс части содержимого желудка не только в полость рта, но и в носовые ходы. Стоит особо отметить, что подобное явление нередко наблюдается в норме у новорожденных детей.
- Частая аспирация пищи — опасное проявление болезни, при котором пищевые массы и желудочное содержимое попадают в дыхательные пути.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие осложнения могут развиться при длительном течении ГЭРБ?
К осложнениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни относят:
- Кровотечения — встречаются редко, преимущественно при эрозивно-язвенном эзофагите.
- Стриктуры пищевода — исход тяжелого воспаления, приводящего к сужению просвета; основная жалоба — дисфагия.
- Пищевод Барретта (Columnar-Lined Oesophagus) — цилиндроклеточная метаплазия слизистой пищевода; риск развития у пациентов с ГЭРБ составляет 10–15%. Длительное течение ГЭРБ относится к факторам риска пищевода Барретта.
- Аденокарцинома пищевода — относится к осложнениям ГЭРБ; наличие цилиндроклеточной метаплазии увеличивает риск развития аденокарциномы в 30 раз.
Какие методы инструментальной диагностики используются для подтверждения ГЭРБ?
Для подтверждения диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни используются эндоскопические и функциональные методы:
- Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — проводится на эндоскопическом этапе; при наличии видимых признаков рефлюкс-эзофагита устанавливается диагноз ГЭРБ. Если изменений нет, показан следующий этап диагностики.
- Суточная pH-импедансометрия — проводится при отрицательной ЭГДС; является золотым стандартом для выявления неэрозивной рефлюксной болезни и позволяет диагностировать кислые, слабокислые и слабощелочные рефлюксы.
- Суточная рН-метрия — рекомендована пациентам с подозрением на ГЭРБ при отсутствии эрозий или при эзофагите степени А, на фоне отмены ингибиторов протонной помпы, для подтверждения или исключения диагноза.
Какие группы препаратов используются для медикаментозного лечения ГЭРБ?
Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни включает основные и дополнительные группы препаратов.
Основные группы:
- Ингибиторы протонной помпы — препараты выбора для лечения симптомов и существующего эрозивного эзофагита.
- Калий-конкурентные блокаторы кислотности (P-CABs).
- Альгинаты.
- Антациды.
- Прокинетики.
Выбор дополнительных препаратов зависит от фенотипа ГЭРБ:
- Альгинаты — для облегчения симптомов.
- Эзофагопротекторы — для ускорения эпителизации эрозий и защиты слизистой оболочки.
- Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов — для купирования ночной симптоматики.
- Прокинетики — при замедлении моторно-эвакуаторной функции желудка.
- Препараты урсодезоксихолевой кислоты — при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе.
Для запоминания веществ, снижающих тонус мышц (релаксантов), используйте фразу: «Сегодня Секретно VIP Соматостатин Дарит Оксид азота» (Серотонин, Секретин, VIP, Соматостатин, Дофамин, Оксид азота).
Вопросы с занятий и экзамена
В чем принципиальная разница между ГЭР и ГЭРБ?
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — это сам физический факт заброса содержимого желудка в пищевод. ГЭРБ — это уже сформировавшееся патологическое состояние, при котором такие забросы повторяются часто и сохраняются длительное время.
Почему при рефлюксной болезни может снижаться масса тела?
Прогрессирующее снижение массы тела происходит из-за развития пищеводной дисфагии. Замедление движения пищи и задержка её эвакуации в желудок приводят к критическому нарушению поступления нутриентов в ЖКТ.
Какие структуры нервной системы поражаются при нарушении иннервации, ведущей к ГЭРБ?
При невритах и энцефалитах поражаются тела нейронов, стволы блуждающего нерва и интрамуральные нервные сплетения пищеварительного тракта, что ведет к дискоординации моторики.
Что такое регургитация и для кого она может быть вариантом нормы?
Регургитация (срыгивание) — это непроизвольный заброс желудочного содержимого в рот и носовые ходы. Это явление нередко наблюдается в норме у новорожденных детей.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы развития энцефалитов и невритов блуждающего нерва
- Физиологическая роль интрамуральных сплетений ЖКТ
- Патогенез пищеводной дисфагии на клеточном уровне
- Влияние кислого желудочного содержимого на эпителий пищевода
- Последствия частой аспирации пищи для дыхательной системы
Разберите тему целиком в курсе «Патофизиология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» и ещё 4 913 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 133 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 24. Типовые формы патологии системы пищеварения»
Бесплатные видеоуроки: патофизиологияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.