Механизм травмы и классификация
По происхождению вывихи делятся на врождённые и приобретённые. Приобретённые, в свою очередь, бывают травматическими (возникают от прямого удара, падения или резкого переразгибания) и патологическими. Выделяют неосложнённые формы и осложнённые — когда травма сопровождается переломами или повреждением магистральных сосудов и нервов. По наличию раны над суставом различают закрытые и открытые вывихи.
В патогенезе ключевую роль играет разрыв капсулы сустава, через который костный конец выходит наружу. В дальнейшем смещение усугубляется из-за рефлекторного сокращения мышц. Чаще всего (в 65% случаев) страдает плечевой сустав, на локтевой приходится 25%. Высокая частота вывихов шаровидных и блоковидных суставов объясняется их анатомией: просторной суставной сумкой, слабым связочным аппаратом и малой площадью контакта костей.
Клиническая картина
Пациенты жалуются на резкую боль и абсолютную невозможность активных движений, при этом любые попытки пассивных движений резко усиливают болевой синдром. При объективном осмотре выявляются:
- Деформация области сустава (например, пустая суставная впадина).
- Вынужденное положение конечности. При заднем вывихе бедра нога ротирована внутрь, а при переднем — кнаружи; при заднем вывихе предплечья выступает локтевой отросток.
- Изменение размеров — укорочение (чаще) или удлинение конечности, а также нарушение её оси.
Важное правило: до начала любых манипуляций врач обязан проверить состояние дистальных отделов конечности. Оценивается пульсация артерий, кожная чувствительность и активность пальцев. Это необходимо для исключения сосудисто-нервных осложнений.
Принципы вправления и консервативное лечение
Лечение включает три обязательных этапа: устранение вывиха, иммобилизацию (от 5–7 дней для локтя до 3–4 недель для бедра) и реабилитацию. Любое закрытое вправление начинается с полного обезболивания и миорелаксации.
Методы анестезии:
- Местная или комбинированная (новокаин в сустав, промедол подкожно) — для плеча, кисти, стопы.
- Наркоз — обязателен для устранения смещений бедра и голени.
- Применение миорелаксантов — в трудных случаях для снятия мышечного спазма.
Для вправления плеча используют классические способы: метод Кохера (последовательная тяга, наружная ротация, выведение предплечья вперед и закидывание кисти на здоровое плечо), метод Джанелидзе (использование веса свисающей руки для расслабления мышц в течение 15–20 минут), методы Мота и Гиппократа. Критерий успешности — характерный щелчок и восстановление движений. После процедуры обязателен рентгенологический контроль.
Показания к оперативному лечению
К хирургическому вмешательству прибегают редко. Открытое (оперативное) вправление требуется в следующих ситуациях:
- Открытые травмы — проводится хирургическая обработка, устранение смещения и ушивание суставной капсулы.
- Интерпозиция тканей — когда мягкие ткани или отломки кости попадают между суставными поверхностями, делая закрытое вправление невозможным.
- Застарелые вывихи — из-за рубцового перерождения капсулы и заполнения суставной впадины рубцовой тканью вправить сустав консервативно нельзя.
- Привычные вывихи — развиваются из-за грубого вправления или неправильного лечения первичной травмы, что приводит к несостоятельности капсулы. Для их устранения требуются пластические операции с укреплением тканей.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие абсолютные клинические признаки вывиха выявляются при объективном осмотре?
При объективном осмотре выявляется ряд характерных клинических признаков вывиха. К ним относятся:
- Деформация — изменение формы в области сустава.
- Вынужденное положение — конечность принимает специфическую позу, характерную для каждого вида вывиха.
- Изменение длины и оси — чаще определяется укорочение (реже удлинение) и изменение оси конечности по отношению к проксимальным ориентирам.
- Отсутствие активных движений — попытки движений невозможны и вызывают резкую боль.
- Симптом «пружинящего сопротивления» — при попытке пассивного выведения конечности из патологического положения возникает эластичное сопротивление.
- Пальпаторные изменения — суставной конец прощупывается в нетипичном месте или не определяется во впадине.
Какие сроки иммобилизации показаны после закрытого вправления вывиха плечевого сустава?
Сроки иммобилизации после закрытого вправления вывиха плечевого сустава зависят от возраста пациента и риска рецидивов. В среднем продолжительность фиксации составляет от 2–3 недель до 1 месяца.
- У молодых пациентов — иммобилизация длится не менее 1 месяца жесткой повязкой (например, повязкой Дезо) для профилактики развития привычного вывиха.
- У пожилых пациентов — срок иммобилизации укорочен до 3 недель с применением облегченной косыночной повязки, так как длительная жесткая фиксация повышает риск гипостатических осложнений.
Какие нервы и сосуды наиболее часто повреждаются при переднем вывихе плеча?
При переднем вывихе плеча наиболее часто повреждается подмышечный нерв (n. axillaris), что может приводить к параличу дельтовидной мышцы и снижению чувствительности по наружной поверхности плеча. Возможно повреждение срединного (n. medianus), локтевого (n. ulnaris) и лучевого (n. radialis) нервов. Из сосудов возможно повреждение или сдавление плечевой артерии; это может проявляться ослаблением или отсутствием пульса на лучевой артерии (a. radialis), а также цианозом или бледностью пальцев.
Какое вынужденное положение принимает нижняя конечность при заднем вывихе бедра?
При заднем вывихе бедра нижняя конечность принимает характерное вынужденное положение, базовым признаком которого является приведение и ротация бедра кнутри. Степень сгибания зависит от конкретного вида заднего вывиха:
- Подвздошный (задневерхний) вывих — бедро ротировано внутрь, приведено и слегка согнуто.
- Седалищный (задненижний) вывих — бедро ротировано внутрь, сильно приведено и резко согнуто (в том числе выражено сгибание в коленном суставе).
Какие анатомические виды вывихов бедра выделяют в зависимости от направления смещения головки?
В зависимости от направления смещения головки бедренной кости в сагиттальной плоскости выделяют передние и задние вывихи, которые дополнительно подразделяются по смещению кверху или книзу. Всего выделяют 4 основных анатомических вида:
- Задневерхний (подвздошный) — головка смещена кзади и кверху от вертлужной впадины (встречается наиболее часто).
- Задненижний (седалищный) — головка смещена кзади и книзу.
- Передневерхний (лонный) — головка смещена кпереди и кверху (под паховую связку).
- Передненижний (запирательный) — головка смещена кпереди и книзу (в область запирательного отверстия).
Этапы вправления плеча по Кохеру: 1) Тянем вниз и прижимаем локоть → 2) Вращаем наружу → 3) Ведём локоть к груди → 4) Закидываем кисть на здоровое плечо (вращение внутрь).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему категорически запрещено вправлять вывих без обезболивания?
Боль вызывает рефлекторную ретракцию мышц. Попытка преодолеть её грубой силой приводит к дополнительным разрывам суставной капсулы, образованию рубцов и высокому риску развития привычного вывиха.
В чем суть вправления суставов по методу Джанелидзе?
Метод основан на физиологическом расслаблении мускулатуры. Пациент лежит 15–20 минут со свободно свисающей поврежденной конечностью, после чего мышцы утомляются, и вправление происходит с минимальными усилиями.
Чем опасны несвежие и застарелые вывихи?
При застарелой травме суставная впадина заполняется рубцовой тканью, а капсула перерождается. Закрытое вправление становится невозможным, пациенту требуется сложная операция.
Что ещё разобрать по теме
- Подробная биомеханика метода Кохера: ошибки и осложнения
- Дифференциальная диагностика передних и задних вывихов предплечья
- Специфика вывихов бедра: подвздошный, седалищный, надлобковый и запирательный
- Принципы наложения повязок (Дезо, косыночная) и гипсовой иммобилизации
- Пластика суставной капсулы при лечении привычного вывиха плеча
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Вывихи» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 10. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.