Метаболизм и среда в ране
Раневой процесс сопровождается выраженными изменениями внутренней среды в зоне повреждения. Из-за анаэробного гликолиза и нарушения кровотока накапливаются молочная и пировиноградная кислоты, что приводит к местному ацидозу.
- Сдвиг pH: в здоровой ткани pH около 7,1, а в гнойной ране он падает до 6,0–6,5. Ацидоз стимулирует экссудацию, миграцию макрофагов и фагоцитоз.
- Дисбаланс электролитов: разрушенные клетки обильно выделяют калий (его концентрация возрастает в 50–100 раз), что нарушает калий-кальциевое равновесие.
- Обмен белков: сначала преобладает катаболизм (распад белков из-за некроза и действия ферментов), затем — анаболизм (синтез коллагена с участием пролина).
Фазы раневого процесса
Заживление протекает в три основные фазы, плавно переходящие одна в другую:
- Фаза воспаления (альтерация, экссудация, некролиз). Начинается сразу после травмы. Происходит спазм, а затем паралитическое расширение сосудов. В рану активно мигрируют нейтрофилы, формирующие демаркационный вал, и макрофаги. Главная задача — лизис некрозов и очищение от микробов.
- Фаза пролиферации. Стартует на 2–3-й день. Характеризуется ангиогенезом (ростом новых капилляров) и пролиферацией фибробластов. В результате формируется сочная, ярко-красная грануляционная ткань. Она выполняет репаративную, барьерную и очищающую функции.
- Фаза заживления (рубцевание и эпителизация). Развивается через 2–4 недели. Сосуды запустевают, количество клеточных элементов снижается. Фибробласты активно синтезируют коллагеновые и эластические волокна. Параллельно с краев раны наползает базальный эпителий, не имеющий кожных придатков.
Виды заживления ран
В зависимости от условий в ране, заживление идет по одному из сценариев:
- Первичное натяжение: оптимальный вариант с минимальным сроком заживления. Требует плотного сопоставления краев (расстояние 50–500 мкм) и надежной фиксации.
- Вторичное натяжение: более долгий путь. Рана заполняется грануляционной тканью, которая постепенно замещается рубцом.
Течение процесса может быть благоприятным (отек спадает, некрозы отторгаются) или неблагоприятным (нарастает интоксикация, увеличивается гнойное отделяемое, прогрессирует некроз).
Осложнения
В зависимости от времени развития выделяют ранние и поздние осложнения:
- Ранние: травматический шок, острая кровопотеря и анемия.
- Поздние: нагноение, вторичные кровотечения, сепсис, столбняк и газовая гангрена.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие виды заживления ран выделяют?
Выделяют три основных и один дополнительный вид заживления ран.
- Заживление первичным натяжением (sanatio per primam intentionem) — происходит при соприкосновении краев и стенок раны, воспаление выражено слабо, формируется тонкий линейный рубец.
- Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundum intentionem) — возникает при расхождении краев более 10 мм, характеризуется выраженным гнойным воспалением, заполнением дефекта грануляциями и массивным рубцом.
- Заживление под струпом — характерно для небольших поверхностных повреждений (ссадин), дефект закрывается высохшим экссудатом.
- Смешанный тип заживления — часть раны заживает первичным, а часть — вторичным натяжением.
Какие условия необходимы для заживления раны первичным натяжением?
Для заживления раны первичным натяжением необходимо плотное соприкосновение краев и стенок раневого дефекта. Выделяют следующие обязательные условия:
- Плотная адаптация краев и стенок раны с минимальным расстоянием между ними.
- Небольшое количество микробной флоры в ране.
- Низкая вирулентность микроорганизмов.
- Небольшой объем поврежденных и нежизнеспособных тканей.
Подобные условия обеспечиваются характером самой травмы (например, при резаной ране с ровными краями) или достигаются искусственно путем хирургического сближения краев (наложение первичного шва).
Какие основные факторы роста и медиаторы регулируют заживление ран?
Заживление ран регулируется комплексом биологически активных веществ, цитокинов и факторов роста. Основные медиаторы и факторы:
- Тромбоцитарный фактор роста (PDGF) — привлекает фибробласты и эндотелиальные клетки к зоне дефекта.
- Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и ангиогенный фактор — участвуют в пролиферации эндотелиальных клеток и ангиогенезе.
- Фибробластный фактор роста (FGF) относится к ростовым и ангиогенным факторам, продуцируемым макрофагами.
- Эпидермальный фактор роста применяется для ускорения заживления ран.
- Биологически активные вещества — гистамин, серотонин, кинины, простагландины, брадикинин и гепарин натрия — участвуют в воспалении и регулируют сосудистую проницаемость.
- Производные АТФ и АДФ стимулируют миграцию и фагоцитарную активность лейкоцитов, а также активируют регенерацию.
Вопросы с занятий и экзамена
Как отличить здоровые грануляции от патологических?
Здоровые грануляции — плотные, зернистые, сочные и ярко-красные. Патологические выглядят бледными, тусклыми, водянистыми и легко кровоточат при малейшем прикосновении.
Из-за чего формируется келоидный рубец?
Келоид образуется, когда рост грануляционной ткани опережает процесс эпителизации раны, что приводит к избыточному разрастанию рубца над уровнем кожи.
Что ещё разобрать по теме
- Классификация ран по характеру повреждения снарядом
- Роль биологически активных веществ (кининов, простагландинов) в воспалении
- Внутриклеточный и внеклеточный протеолиз в ране
- Клеточный состав и послойное строение грануляционной ткани
- Механизмы ангиогенеза на дне раны
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Раневой процесс» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 10. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.