Классификация
По происхождению травмы делятся на врожденные (возникают внутриутробно из-за патологий плода или травмы живота матери) и приобретенные. Последние могут быть травматическими или патологическими. Патологические возникают из-за изменения самой структуры костной ткани при опухолях, остеомиелите, туберкулезе, эхинококкозе или сифилисе. Отдельно выделяют акушерские травмы, происходящие при прохождении плода по родовым путям.
По отношению к мягким тканям переломы бывают:
- Открытые и закрытые (по целостности кожных покровов).
- Осложненные и неосложненные (в зависимости от повреждения окружающих органов).
По локализации выделяют диафизарные, эпифизарные, метафизарные и апофизарные повреждения. Линия излома по отношению к оси кости может быть поперечной, косой или винтообразной (спиральной). Также оценивают положение костных отломков: они могут оставаться на месте или смещаться.
Клиническая картина
Диагностика начинается с тщательного сбора анамнеза. Механизм травмы часто прямо указывает на локализацию. Например, удар головой при нырянии обычно приводит к повреждению шейных позвонков; прямой удар бампером — к травме таза, бедра или голени; падение на ягодицы или пятки вызывает компрессию позвонков или седалищных костей, а подворачивание стопы — повреждение лодыжек.
Симптомы делятся на две большие группы:
- Вероятные (относительные) признаки:
- Боль: усиливается при движении. Выявляется осторожной пальпацией одним пальцем по направлению к очагу или методом осевой нагрузки (постукивание по оси конечности).
- Припухлость: отек и гематома могут увеличивать объем конечности в полтора раза.
- Деформация: укорочение, искривление оси или ротационное смещение, когда периферический конец повернут в сторону.
- Нарушение функций: пациент не может совершать активные движения из-за выраженного болевого синдрома.
- Достоверные (абсолютные) признаки:
- Патологическая подвижность: наличие качательных движений вне сустава.
- Крепитация: характерный хруст трущихся друг о друга отломков.
Алгоритм обследования и диагностика смещений
Осмотр всегда должен быть сравнительным: больную конечность сопоставляют со здоровой, соблюдая максимальную осторожность. Клиническое обследование обязательно включает измерение длины конечности, проверку пульсации периферических сосудов, оценку кожной чувствительности и активных движений пальцев. Это необходимо для исключения повреждений сосудов и нервов.
Ориентировочно определить смещение можно при осмотре и пальпации:
- Ротационное (вращательное) — дистальная часть повернута, но длина сохранена.
- Осевое (угловое) — ось искривлена под углом, конечность удлинена или укорочена.
- Поперечное — увеличивается объем сегмента.
Однако точное определение линии излома, целостности кортикального слоя и характера смещения возможно только при проведении рентгенологического исследования. Снимки строго выполняются в двух проекциях.
Факторы консолидации и осложнения
Сращение кости (консолидация) может замедляться под влиянием общих и местных факторов. К общим относятся старческий возраст, хронические истощающие болезни (туберкулез, амилоидоз), нарушения обмена веществ (сахарный диабет, ожирение) и алиментарные дефициты (недостаток белка, авитаминозы).
Среди местных факторов, снижающих регенерацию:
- Тяжелые повреждения мягких тканей и надкостницы.
- Расстройства гемодинамики и иннервации в зоне поражения.
- Внутрисуставная локализация (отломки лишены надкостницы и омываются синовиальной жидкостью).
- Интерпозиция тканей (ущемление мышц, фасций или сухожилий между отломками).
- Ошибки лечения (неполная репозиция или плохая иммобилизация).
На догоспитальном этапе из-за ошибок транспортировки, неосторожного перекладывания или неправильного наложения шин часто возникает вторичное смещение. Оно грозит перфорацией кожи (переход в открытую форму), повреждением сосудисто-нервных пучков, внутренних органов или спинного мозга. При открытых травмах высок риск присоединения инфекции с последующим развитием воспаления мягких тканей и травматического остеомиелита.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие существуют достоверные (абсолютные) признаки перелома?
К достоверным (абсолютным) признакам перелома относятся патологическая подвижность и крепитация костных отломков.
- Патологическая подвижность — наличие «качательных» движений в зоне перелома вне сустава. Выявляется путем осторожного смещения периферического участка конечности при фиксации проксимального.
- Крепитация отломков — появление хруста трущихся друг о друга костных отломков при смещении конечности в разные стороны.
Из-за высокой травматичности к выявлению этих симптомов следует прибегать в исключительных случаях.
Какие выделяют виды переломов по направлению линии излома?
По направлению линии излома выделяют следующие виды переломов:
- Поперечный — прямая линия излома, перпендикулярная оси кости.
- Косой — линия проходит под углом к оси кости.
- Винтообразный — линия излома имеет винтообразное пространственное расположение.
- Оскольчатый — при разной плоскости излома имеется дополнительный фрагмент — осколок кости.
- Многооскольчатый — характеризуется наличием двух и более осколков.
- Краевой — повреждение края кости без нарушения ее непрерывности.
- Отрывной — отделение костного фрагмента вместе с прикрепляющимся сухожилием или связкой в результате их резкого напряжения.
- Дырчатый — возникает при резком локальном воздействии значительной силы.
- Вколоченный — один костный отломок входит в другой.
Какие виды смещения костных отломков выделяют в травматологии?
В травматологии выделяют несколько основных видов смещения костных отломков:
- Боковое смещение (по ширине) (dislocatio ad latus) — отломки смещаются в сторону относительно поперечного сечения кости.
- Смещение по оси (под углом) (dislocatio ad axim / ad angulum) — нарушается ось кости, образуется угол между осями отломков.
- Смещение по длине (dislocatio ad longitudinem) — отломки смещаются по длинной оси кости. Может проявляться укорочением с захождением отломков (cum contractione), удлинением с расхождением (per extensionem) или вколочением.
- Ротационное смещение (по периферии) (dislocatio ad periphericum) — поворот одного из отломков вокруг своей продольной оси.
Какие стадии (фазы) образования костной мозоли выделяют при регенерации кости?
При регенерации кости выделяют следующие последовательные стадии образования костной мозоли:
- Излияние крови, образование гематомы и асептическое воспаление.
- Образование мезенхимальной ткани — из гематомы, тканевой жидкости и фибрина формируется желеобразный «первичный клей».
- Остеогенная стадия — пролиферация и дифференциация клеток, ангиогенез, образование волокнистых структур и остеоидной ткани.
- Образование мягкой (первичной) костной мозоли — формирование грануляционной и остеоидной ткани.
- Образование вторичной костной мозоли — минерализация остеоида и отложение извести.
- Перестройка костной мозоли и восстановление структуры кости — рассасывание костных отломков и избыточного остеоида остеокластами, замещение костной мозоли трабекулами и восстановление костномозгового канала.
Какие виды костной мозоли образуются при сращении перелома?
При сращении перелома образуются следующие виды костной мозоли:
- Периостальная (наружная) мозоль — окружает снаружи противостоящие костные отломки, формируется из надкостницы и выполняет функцию фиксации.
- Эндостальная (внутренняя) мозоль — формируется внутри костномозгового канала.
- Интермедиарная (промежуточная) мозоль — располагается между отломками, соединяет концы кортикальных пластинок. Является наиболее благоприятным вариантом сращения.
- Параоссальная мозоль — формируется в окружающих мягких тканях. Это самый неблагоприятный вариант, возникающий при отсутствии условий для сращения и вовлекающий все окружающие ткани.
Абсолютные признаки легко запомнить по аббревиатуре ПК: Патологическая подвижность и Крепитация.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему внутрисуставные переломы срастаются хуже?
Костные отломки внутри сустава лишены надкостницы. Кроме того, их постоянно омывает синовиальная жидкость, что серьезно нарушает процессы нормального остеогенеза.
Зачем применять осевую нагрузку при осмотре?
Легкое постукивание по оси конечности (например, по пятке) провоцирует локализованную боль в месте скрытого очага. Этот прием помогает диагностировать травмы бедра или голени.
Чем опасно вторичное смещение отломков при транспортировке?
Неосторожное перекладывание может привести к тому, что закрытый перелом станет открытым из-за перфорации кожи острым краем кости. Также отломки могут повредить крупные сосуды, нервы, спинной мозг или внутренние органы.
Что ещё разобрать по теме
- Сроки консолидации различных костей верхней и нижней конечности
- Детальный механизм развития акушерских и патологических переломов
- Правила и типичные ошибки наложения транспортных шин на догоспитальном этапе
- Травматический остеомиелит: патогенез и профилактика
- Техника выявления ротационного и осевого смещения при пальпации
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Переломы» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 10. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.