Содержание · 11 разделов
В двух словах. Антидепрессанты модулируют моноаминергическую передачу: СИОЗС (флуоксетин, сертралин, эсциталопрам, пароксетин) — первая линия для депрессии и тревоги; СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин) — депрессия + нейропатическая боль; ТЦА (амитриптилин, имипрамин) — эффективны, но токсичны при передозировке; МАО-И — резистентная депрессия, но диета и взаимодействия; атипичные (миртазапин, бупропион, вортиоксетин, агомелатин, тразодон). Эффект начинается через 2–4 нед. Полный курс при первом эпизоде — 6–12 мес после ремиссии. Серотониновый синдром — ажитация, клонус, гипертермия, автономная нестабильность.
1. Классификация
| Класс | Препараты | Механизм |
|---|---|---|
| СИОЗС | Флуоксетин, сертралин, эсциталопрам, пароксетин, флувоксамин | Блок обратного захвата 5-HT |
| СИОЗСН | Венлафаксин, дулоксетин, милнаципран, десвенлафаксин | Блок обратного захвата 5-HT и НА |
| ТЦА | Амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, нортриптилин | 5-HT, НА + антихолинергический, антигистаминный |
| МАО-И необратимые | Фенелзин, транилципромин | Блок МАО-А и МАО-В |
| МАО-И селективный/обратимый | Моклобемид | Обратимый МАО-А |
| NaSSA | Миртазапин | α2-антагонист + блок 5-HT₂/₃ |
| NDRI | Бупропион | Ингибитор захвата НА и ДА |
| SARI | Тразодон | Антагонист 5-HT₂A + слабый SERT |
| Мультимодальный | Вортиоксетин | SERT + 5-HT₁A/₁B/₃/₇ |
| Мелатонинергический | Агомелатин | MT1/MT2 агонист + 5-HT₂C антагонист |
| Быстродействующие | Кетамин, эскетамин (спрей), брекзанолон | NMDA, GABA-A |
2. СИОЗС
- Первая линия: депрессия, ГТР, паническое расстройство, СТС, ОКР, ПТСР, социальная фобия, булимия, ПМДР.
- Флуоксетин: длинный T½, нет отмены; активный метаболит норфлуоксетин.
- Сертралин: безопасен при кардиологии, беременности; выбор у пожилых.
- Эсциталопрам: самый селективный, меньше взаимодействий; QT-prolongation в дозах > 20 мг.
- Пароксетин: самый холинолитичный, выражен синдром отмены; категория D при беременности.
- Флувоксамин: применение при ОКР, социальной фобии; мощный ингибитор CYP1A2.
- Побочные: тошнота, диарея, половая дисфункция, бессонница/сонливость, ↑ суицидальности у подростков в первые недели, кровотечения (↑ при комбинации с НПВС/антикоагулянтами), гипонатриемия (SIADH) у пожилых.
3. СИОЗСН
- Венлафаксин: эффект на НА в дозах > 150 мг; лучше при меланхолической депрессии; АГ в высоких дозах.
- Дулоксетин: одобрен при диабетической нейропатии, фибромиалгии, хронической скелетно-мышечной боли.
- Милнаципран: выраженнее норадренергия, показан при фибромиалгии.
- Побочные: тошнота, гипертензия (дозозависимая), профузное потоотделение, синдром отмены (венлафаксин!).
4. ТЦА
- Амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, нортриптилин, доксепин.
- Высокая эффективность при тяжёлой/меланхолической депрессии, резистентной к СИОЗС.
- Показания: хроническая боль (амитриптилин), нейропатическая боль, мигрень (профилактика), ОКР (кломипрамин), ночной энурез (имипрамин).
- Побочные: антихолинергические (сухость, запор, задержка мочи, нарушение аккомодации), ортостатика (α1-блокада), седация (H1), ↑ массы, удлинение QT, расширение QRS.
- Токсичность при передозировке: кардиотоксичность — QRS > 100 мс → риск аритмий; лечение — бикарбонат натрия 1–2 мЭкв/кг в/в.
- Нортриптилин — меньше побочных, предпочтителен у пожилых.
5. МАО-ингибиторы
- Фенелзин, транилципромин, селегилин — необратимые, блокируют МАО-А и -В.
- Моклобемид — обратимый, селективный для МАО-А, меньше требует диеты.
- Показания: резистентная депрессия, атипичная депрессия, социальная фобия.
- Диета с ограничением тирамина (сыры выдержанные, красное вино, солёная рыба) — «сырный» гипертонический криз.
- Противопоказаны комбинации с СИОЗС/СИОЗСН/ТЦА (5-HT-синдром), симпатомиметиками, мепередином, декстрометорфаном.
- «Wash-out» 2 нед между МАО-И и СИОЗС (5 нед после флуоксетина).
6. Атипичные
Миртазапин
- α2-антагонист → ↑ высвобождения НА и 5-HT; блок 5-HT₂/₃ → меньше тошноты и половой дисфункции.
- Показания: депрессия со сниженным аппетитом, бессонница (седативный).
- Побочные: прибавка веса, седация, агранулоцитоз (редко).
Бупропион
- NDRI; активирующий, без половой дисфункции, без прибавки веса.
- Дополнительно: отвыкание от курения (Zyban), СДВГ (off-label), сезонная депрессия.
- Противопоказан при судорогах, булимии/анорексии (↓ порога судорог).
Вортиоксетин
- Мультимодальный 5-HT-модулятор; когнитивное улучшение при депрессии.
- Хороший профиль безопасности, мало половой дисфункции.
Агомелатин
- MT1/MT2 агонист + 5-HT₂C антагонист — нормализация циркадных ритмов.
- Нет синдрома отмены; требует мониторинга АЛТ.
Тразодон
- SARI — слабый антидепрессант; часто как снотворное в дозах 25–100 мг.
- Риск приапизма (редко).
Кетамин/эскетамин
- NMDA-антагонист; быстрый (часы) антидепрессивный эффект.
- Эскетамин — интраназальный спрей при резистентной депрессии и суицидальности.
- Требует наблюдения 2 ч после введения.
7. Выбор препарата
- Первый эпизод депрессии — СИОЗС (сертралин, эсциталопрам).
- Бессонница, ↓ аппетита — миртазапин.
- Сексуальная дисфункция как проблема — бупропион, агомелатин, вортиоксетин.
- Хроническая боль — дулоксетин, амитриптилин.
- ОКР — сертралин, флувоксамин, кломипрамин.
- Паническое расстройство — СИОЗС; начало с малых доз из-за ↑ тревоги.
- Беременность — сертралин; избегать пароксетина (ВПС).
- Пожилые — сертралин, вортиоксетин, избегать ТЦА, пароксетина.
- Резистентная — аугментация (литий, T3, атипичный антипсихотик арипипразол/кветиапин, эскетамин); комбинации; ЭСТ.
8. Эффект и длительность
- Начало эффекта 2–4 нед; полный ответ 6–8 нед.
- Оценка через 4 нед; если нет улучшения — ↑ дозы, через 6–8 нед — смена препарата.
- Первый эпизод: продолжить 6–12 мес после ремиссии.
- Повторные: ≥ 2 лет или пожизненно при ≥ 3 эпизодах.
- Отмена постепенная — снижение 25 %/1–2 нед во избежание discontinuation syndrome (особенно пароксетин, венлафаксин).
9. Серотониновый синдром
- Триада: изменения сознания (ажитация, спутанность), автономная нестабильность (тахикардия, гипертермия, потливость, мидриаз), нейромышечная возбудимость (клонус, гиперрефлексия, тремор).
- Критерии Hunter: наличие серотонинергического препарата + спонтанный клонус, или индуцируемый клонус + ажитация/потливость, или глазной клонус + ажитация/гиперрефлексия.
- Причины: комбинации серотонинергических средств (СИОЗС + МАО-И/трамадол/линезолид/метилен. синий/триптаны).
- Лечение: отмена, поддержка, бензодиазепины, активное охлаждение; при тяжёлом — ципрогептадин 12 мг per os + 2 мг каждые 2 ч; интубация и миорелаксация при гипертермии > 41 °C.
10. Особые ситуации
Беременность
- Сертралин — препарат выбора.
- Пароксетин — повышенный риск ВПС (сердца), категория D.
- СИОЗС в 3-м триместре — риск постнатального адаптационного синдрома (тремор, гипогликемия, затруднённое кормление) и PPHN новорождённого.
- Нелеченая депрессия также имеет риски.
Дети и подростки
- Флуоксетин и эсциталопрам одобрены при депрессии у подростков.
- Мониторинг суицидальности в первые недели (black-box warning FDA).
Пожилые
- Начинать с 50 % обычной дозы.
- Риск гипонатриемии (SIADH) — контроль Na⁺.
- Избегать антихолинергических ТЦА (амитриптилин).
11. FAQ
Когда ждать эффекта от антидепрессанта?
Улучшение сна и аппетита — через 1–2 нед; настроение — через 4–6 нед. Если через 6–8 нед нет ответа — смена/аугментация.
Можно ли пить алкоголь на СИОЗС?
Не рекомендуется: повышение седации, риск кровотечений, снижение эффективности терапии. В малых дозах эпизодически допустимо для стабильных пациентов.
Что такое discontinuation syndrome?
После резкой отмены СИОЗС/СИОЗСН: головокружение, тошнота, «электрические разряды», тревога, бессонница. Пароксетин и венлафаксин — худшие. Снижать 25 % за 1–2 нед.
Повышают ли антидепрессанты риск суицида?
В первые 2–4 нед у подростков и молодых взрослых — ↑ активационный риск. Суицидальность как свойство депрессии важнее; нужен частый контакт и мониторинг.
Можно ли сочетать антидепрессанты?
Да, при резистентности: СИОЗС + миртазапин, СИОЗС + бупропион. Избегать: СИОЗС + МАО-И, СИОЗС + ТЦА в высоких дозах — 5-HT синдром.
Смотрите также: Депрессия · Тревожные расстройства · Шизофрения · Анальгетики · Каталог фармакологии