Шизофрения: позитивные и негативные симптомы, диагностика и антипсихотики

1. Эпидемиология и этиология

• Распространённость ~1 % в популяции, без значимых гендерных различий.
• Начало: мужчины 15–25 лет, женщины 25–35 лет.
• Генетика: конкордантность монозиготных близнецов 40–50 %, 10 % риск у ребёнка больного родителя.
• Нейробиология: дофаминовая гипотеза (↑ D2 в мезолимбической системе — позитивные; ↓ D1 в префронтальной — негативные/когнитивные), глутаматная (NMDA-гипофункция), серотониновая (5-HT2A).
• Средовые факторы: пренатальные инфекции, гипоксия в родах, каннабис в подростковом возрасте, урбанизация, миграция.

2. Симптоматика

Позитивные симптомы

• Бред: преследования, отношения, воздействия, величия.
• Галлюцинации: чаще слуховые («голоса»), реже зрительные/тактильные.
• Дезорганизация речи: разорванность, неологизмы, соскальзывания.
• Дезорганизованное/кататоническое поведение.
• Симптомы первого ранга K. Шнайдера: звучание собственных мыслей, голоса в форме диалога, комментирующие голоса, телесные воздействия, отнятие мыслей, вложение мыслей, открытость мыслей, бред восприятия.

Негативные симптомы («5 А»)

• Аволиция — снижение мотивации.
• Алогия — обеднение речи.
• Ангедония — неспособность к удовольствию.
• Аффективное уплощение.
• Асоциальность.

Когнитивные симптомы

• Нарушение внимания, рабочей памяти, исполнительных функций.
• Определяют социально-трудовой прогноз больше, чем позитивные.

3. Диагностические критерии

МКБ-11 (6A20)

• Не менее 2 симптомов из: бред, галлюцинации, дезорганизация мышления, переживание внешнего контроля, негативные симптомы, грубо дезорганизованное поведение, психомоторные нарушения.
• Хотя бы один из первых четырёх.
• Продолжительность ≥ 1 мес.

DSM-5

• ≥ 2 симптомов (бред, галлюцинации, дезорганизация речи, дезорг./кататоническое поведение, негативные) в течение ≥ 1 мес активной фазы.
• Общая продолжительность ≥ 6 мес (включая продром/резидуум).
• Значимое социально-трудовое снижение.
• Исключены: шизоаффективное, биполярное, органические, индуцированные веществами.

4. Дифференциальный диагноз

5. Обследование при первом эпизоде

• Полный анамнез (в т. ч. семейный), употребление веществ.
• Лабораторно: ОАК, биохимия (гликемия, липиды, функция печени и почек, ТТГ), ВИЧ, RPR.
• МРТ головного мозга — исключение органики (опухоль, демиелинизация, энцефалит).
• ЭЭГ при подозрении на эпилепсию.
• Токсикологический скрининг мочи.
• Аутоиммунные маркёры при молодом дебюте и атипичной клинике: анти-NMDAR, тиреопероксидаза.

6. Фармакотерапия

Типичные (первого поколения)

• Галоперидол, хлорпромазин, трифтазин, зуклопентиксол.
• Сильный D2-блок → эффективны против позитивных, но высокая экстрапирамидная токсичность.
• Хорошо работают депо-формы (галоперидол-деканоат, зуклопентиксол-деканоат) при низком комплаенсе.

Атипичные (второго поколения)

• Оланзапин, рисперидон, кветиапин, арипипразол, палиперидон, луразидон, зипразидон.
• Блок D2 + 5-HT2A → меньше ЭПС, лучше на негативные симптомы.
• Побочные: метаболический синдром (оланзапин, кветиапин), гиперпролактинемия (рисперидон, палиперидон), акатизия (арипипразол).
• Депо-формы пролонгированного действия: рисперидон, палиперидон, арипипразол 1 × 1 мес.

Клозапин

• Показан при резистентности к ≥ 2 антипсихотикам в адекватных дозах и длительности ≥ 6 нед.
• Единственный препарат со снижением суицидального риска.
• Риск агранулоцитоза (0,8 %): еженедельный ОАК первые 18 нед, далее ежемесячно.
• Другие побочные: миокардит, тромбоэмболии, гиперсаливация, судороги, кишечная непроходимость, метаболический синдром.

7. Стратегия терапии

• Первый эпизод: атипичный антипсихотик монотерапия, титрование до минимальной эффективной дозы.
• Длительность: после первого эпизода — не менее 1–2 лет, после повторных — ≥ 5 лет или пожизненно.
• При неэффективности — смена препарата через 4–6 нед.
• Комбинации антипсихотиков не рекомендуются (кроме клозапин + другой в тяжёлых случаях).
• Депо-формы — при низком комплаенсе, уже после 1-го эпизода, а не в последнюю очередь.
• Антихолинергики (тригексифенидил) — только при ЭПС, не профилактически.

8. Побочные эффекты антипсихотиков

9. Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)

• Триада: гипертермия, мышечная ригидность, вегетативная нестабильность.
• Лаб: ↑↑ КФК, лейкоцитоз, ↑ трансаминаз, миоглобинурия, ОПН.
• Летальность 10–20 %.
• Терапия: отмена антипсихотика, интенсивная поддержка, дантролен, бромокриптин, амантадин, при резистентности — ЭСТ.

10. Нефармакологическое лечение

• КПТ для психозов: работа с бредом, копинг с галлюцинациями.
• Психообразование пациента и семьи — снижение рецидивов.
• Ассертивное сообщество-базированное ведение (ACT).
• Трудовая/социальная реабилитация, supported employment.
• Когнитивная ремедиация — тренировка когнитивных функций.
• ЭСТ — при кататонии, резистентности, суицидальности, беременности с тяжёлым психозом.

11. Прогноз и течение

• Правило «третей»: треть — хорошее восстановление, треть — частичное с рецидивами, треть — хроническое тяжёлое течение.
• Хорошие предикторы: женский пол, позднее начало, острое начало, преобладание позитивных симптомов, сохранный аффект, семейная поддержка.
• Суицидальный риск — 5–10 % пациентов; выше в первые годы и при депрессии.
• Снижение продолжительности жизни на 15–20 лет (ССЗ, суициды, метаболический синдром).

12. FAQ

Что такое ARMS/клинически высокий риск психоза?
«At-risk mental state» — ослабленные или кратковременные психотические симптомы у молодых. 20–30 % конвертируют в психоз за 3 года. Ведение: КПТ, омега-3, при выраженной симптоматике — атипичный в малых дозах.

Когда назначать клозапин?
После неуспеха ≥ 2 антипсихотиков (один — атипичный) в адекватных дозах ≥ 6 нед. Клозапин часто задерживают на годы — это ошибка; ранний перевод улучшает исход.

Можно ли родить на антипсихотиках?
Оланзапин и кветиапин — наибольший опыт безопасности; нужен мониторинг гестационного диабета. Отмена повышает риск рецидива (30–50 %). Решение индивидуальное.

Почему каннабис опасен?
Регулярное употребление в подростковом возрасте ↑ риск психоза в 2–4 раза, особенно при генетической предрасположенности (COMT Val/Val, AKT1).

Чем отличается шизоаффективное расстройство?
Есть периоды психоза без аффективных симптомов ≥ 2 нед, но общая картина включает значимые аффективные эпизоды. Лечение — антипсихотик + стабилизатор настроения/антидепрессант.

Смотрите также: Биполярное расстройство · Депрессия · Антидепрессанты · Эпилепсия · Каталог психиатрии