Показания и планирование доступа
Основная цель операции — получить широкий временный доступ к структурам головного мозга и затем восстановить анатомическую целостность свода черепа. Чаще всего доступ формируется в лобно-теменно-височной области.
Вмешательство часто проводится по экстренным жизненным показаниям в нейрохирургии. Главными поводами становятся инсульты, удаление внутричерепных гематом, очагов воспаления и опухолей, а также необходимость срочной остановки кровотечения из ствола или задней ветви средней оболочечной артерии (a. meningea media).
Для точного планирования хирурги используют схему Кренлейна. Разрез мягких тканей размечают в виде подковы, при этом основание лоскута должно быть направлено вниз, к скуловой дуге. Это критически важно для сохранения адекватного кровоснабжения, которое обеспечивается сосудами этой области (обычно поверхностной височной артерией). Длина основания должна составлять не менее 6–7 см, а его края отстоят на 1 см от края глазницы и козелка ушной раковины.
Формирование мягкотканного лоскута
Операция предполагает раздельное выкраивание тканей. Сначала формируется кожно-мышечно-апоневротический лоскут. Сплошной линией хирург рассекает кожу, подкожную жировую клетчатку и сухожильный шлем. Здесь действует непреложное правило: кожный разрез должен быть шире планируемого костного. Если линии швов мягких тканей и распила кости совпадут на одном уровне, резко возрастет риск послеоперационной инфекции и вытекания спинномозговой жидкости (ликвореи).
После рассечения кожи обнажаются глубокие слои: височная мышца (m. temporalis), фасция и надкостница (periosteum). Височную мышцу в верхних отделах аккуратно разделяют по ходу пучков, а в нижних участках пересекают поперек с помощью электроножа или скальпеля. Сформированный мягкотканный лоскут отворачивают книзу и бережно укладывают на марлевые салфетки, предварительно смоченные 3% раствором перекиси водорода.
Трепанация кости и откидывание лоскута
На следующем этапе выкраивается костно-надкостничный лоскут. Надкостницу рассекают дугообразно, отступив ровно 1 см от краев сделанного ранее кожного разреза, и отслаивают в обе стороны, создавая гладкую «дорожку» шириной с диаметр фрезы.
По периметру размеченного контура накладывают 5–7 фрезевых отверстий. Работать инструментом нужно крайне осторожно: височная кость в этой зоне тонкая, есть реальный риск «проваливания» фрезы в вещество мозга.
После наложения отверстий твердую мозговую оболочку (dura mater) аккуратно отслаивают от внутренней костной пластинки. Для соединения отверстий используют проволочную пилу Джильи. Чтобы не повредить оболочку мозга, между костью и dura mater через фрезевые отверстия проводят металлический проводник Поленова. Его утолщенный конец тупо отслаивает ткани, а на специальный крючок надевается петля пилы, которую затем извлекают наружу.
Распил костных перемычек ведется строго под углом 45° к поверхности черепа. Благодаря этому наружная площадь костного лоскута получается больше внутренней — при закрытии раны он ложится в дефект как пробка, не проваливаясь внутрь.
Нижнюю перемычку не пропиливают. В соседние отверстия заводят два элеватора и надламывают основание. Если кость не поддается, ее подкусывают щипцами-кусачками Дальгрена. Лоскут отворачивают, обязательно сохраняя связь с надкостницей для обеспечения питания.
Внутричерепной этап и завершение
В открытой ране хирургу предстает напряженная твердая мозговая оболочка. В зависимости от оперативной задачи, ее рассекают линейно или формируют крестообразный (подковообразный) разрез, обязательно учитывая топографию венозных и артериальных сосудов. Края оболочки берут на нити-держалки для ревизии субдурального пространства.
При кровотечениях из a. meningea media сосуд обкалывают небольшими круглыми иглами и надежно перевязывают тонкими шелковыми лигатурами. Полость промывают струей изотонического раствора хлорида натрия, удаляя гематому и сгустки крови.
После завершения основного этапа костный лоскут возвращают на место, укладывая его в сформированное ложе. Операция заканчивается тщательным гемостазом и аккуратным послойным ушиванием раны.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие линии и анатомические ориентиры используются для построения схемы Кренлейна?
Для построения схемы Кренлейна используются две горизонтальные, три вертикальные и одна сагиттальная линии, проводимые через костные ориентиры черепа.
- Срединная сагиттальная линия — от надпереносья (glabella) до наружного затылочного выступа (protuberantia occipitalis externa).
- Основная нижняя горизонталь — через нижнеглазничный край и верхний край наружного слухового прохода.
- Верхняя горизонталь — через надглазничный край параллельно нижней.
- Передняя вертикаль — через середину скуловой дуги.
- Средняя вертикаль — через середину суставного отростка нижней челюсти.
- Задняя вертикаль — через заднюю границу основания сосцевидного отростка.
Какие хирургические инструменты применяются для формирования отверстий и распиливания кости при трепанации?
Для формирования фрезевых отверстий и распиливания кости при трепанации применяется специальный нейрохирургический и костный инструментарий.
- Трепаны и фрезы — ручные или электрические трепаны с копьевидными, конусовидными и шаровидными (круглыми) фрезами для сверления отверстий.
- Пила Джильи — проволочная пила для перепиливания костных перемычек между отверстиями.
- Проводник Поленова — металлическая пластина для проведения пилы Джильи между костью и твердой мозговой оболочкой.
- Щипцы-кусачки Дальгрена — для надкусывания основания лоскута или разъединения костных участков.
Также могут использоваться перфораторы, дрели и буравчики.
Какими способами осуществляется хирургическая остановка кровотечения из поврежденной средней оболочечной артерии?
Хирургическая остановка кровотечения из поврежденной средней оболочечной артерии осуществляется путем ее перевязки.
- Перевязка концов артерии — основной метод, при котором ствол или ветви средней оболочечной артерии обкалывают с помощью небольших круглых игл.
- Лигирование — перевязка сосуда тонкими шелковыми лигатурами.
Для доступа к стволу и задней ветви артерии с целью их перевязки выполняется костно-пластическая трепанация с формированием подковообразного лоскута основанием у скуловой дуги.
Через какое анатомическое отверстие средняя оболочечная артерия проникает в полость черепа?
Средняя оболочечная (менингеальная) артерия проникает в полость черепа через остистое отверстие.
- Остистое отверстие (foramen spinosum) — анатомическое образование, через которое проходит средняя менингеальная артерия (a. meningea media), а также сопровождающая ее вена и менингеальная ветвь нижнечелюстного нерва.
Артерия направляется в это отверстие от первого (челюстного) отдела верхнечелюстной артерии (a. maxillaris).
Чем костно-пластическая трепанация черепа отличается от декомпрессионной (резекционной)?
Костно-пластическая трепанация предусматривает выпиливание костного лоскута на питающей ножке с последующим возвращением его на место и используется для доступа в полость черепа с сохранением костного лоскута для закрытия дефекта. Резекционная трепанация допускается при локализации опухоли в задней черепной ямке или при выраженной внутричерепной гипертензии с угрозой вклинения; декомпрессионная трепанация применяется при сдавлении головного мозга.
Правило «Разных уровней»: линия шва мягких тканей никогда не должна совпадать с линией распила кости. Это главное условие профилактики инфекции и ликвореи.
Вопросы с занятий и экзамена
Зачем распиливать кость под углом 45 градусов?
При таком распиле наружная поверхность лоскута становится больше внутренней. Это формирует своеобразную костную ступеньку, которая надежно предотвращает проваливание лоскута в полость черепа после операции.
Как защитить оболочки мозга во время работы проволочной пилой?
Для этого применяется проводник Поленова. Утолщенный конец металлической пластины вводится между костью и твердой мозговой оболочкой, изолируя ткани от травмирующего действия пилы Джильи.
Почему основание костного лоскута нужно надламывать, а не перепиливать полностью?
Надламывание нижней костной перемычки позволяет сохранить непрерывность питающей надкостничной ножки. Именно через нее осуществляется кровоснабжение кости, необходимое для ее приживления.
Что ещё разобрать по теме
- Схема Кренлейна для проекции внутричерепных образований
- Топография средней оболочечной артерии и техника ее перевязки
- Кровоснабжение кожно-апоневротического лоскута височной области
- Методы гемостаза при повреждении пахионовых грануляций и синусов ТМО
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Костно-пластическая трепанация черепа» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на голове»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.