Общая характеристика и показания
Данная операция носит исключительно паллиативный характер, то есть она не устраняет первопричину заболевания, но жизненно необходима для предотвращения фатальных осложнений. Основная цель хирурга — создать искусственный дефект в костном каркасе черепа и твердой мозговой оболочке (ТМО) на определенном участке свода для сброса высокого давления.
К основным показаниям для проведения вмешательства относятся:
- Выраженное повышение внутричерепного давления (ВЧД).
- Наличие неоперабельных опухолей головного мозга, вызывающих масс-эффект.
- Прогрессирующий отек мозговой ткани, развившийся вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы.
Перед началом операции пациента укладывают в специфическое положение: на левом боку, при этом левая нога должна быть слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах для обеспечения максимальной устойчивости на операционном столе.
Техника оперативного доступа
Доступ традиционно осуществляется в правой височной области.
- Хирург выполняет подковообразный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки. Форма и линия этого разреза анатомически соответствуют линии прикрепления височной мышцы. Примечание: в некоторых клинических ситуациях допустимо использование вертикального разреза.
- Сформированный кожно-апоневротический лоскут тщательно отсепаровывают от подлежащих тканей и отворачивают книзу, к его основанию, которое располагается на уровне скуловой дуги.
- Переходя к глубоким слоям, в вертикальном направлении рассекают височный апоневроз, а также межапоневротическую жировую клетчатку.
- Височную мышцу вместе с клетчаткой отделяют вплоть до кости.
Трепанация и вскрытие ТМО
После обнажения височной кости хирургическим скальпелем рассекают надкостницу. Затем с помощью распатора ее отслаивают на площадке площадью около 6 см².
Формирование костного окна: Сначала накладывают фрезевое отверстие, которое затем поступательно расширяют с помощью специальных костных щипцов-кусачек. Важнейшее топографическое правило: нижняя часть сформированного отверстия должна быть прикрыта скуловой дугой. Это делается с определенной целью — в послеоперационном периоде мощный массив височной мышцы будет служить естественной преградой, препятствующей пролабированию (патологическому выпячиванию) вещества головного мозга в костный дефект.
Работа с твердой мозговой оболочкой: Если ТМО сильно напряжена, перед ее вскрытием обязательно проводят премедикацию — люмбальную пункцию с медленным выведением 10–30 мл ликвора. Эта манипуляция критически важна для предотвращения дислокационного синдрома — вклинивания ствола мозга в большое затылочное отверстие при резком перепаде давления. Саму ТМО рассекают крестообразно. При необходимости выполняются дополнительные радиальные разрезы. Итоговый размер отверстия в оболочке напрямую зависит от степени внутричерепной гипертензии: чем выше ВЧД, тем шире должно быть отверстие.
Опасные зоны и завершение операции
При расширении костного окна кусачками в передненижнем направлении хирург попадает в опасную зону. Здесь существует высокий риск ятрогенного повреждения ствола средней менингеальной артерии (a. meningea media).
Если повреждение артерии все же произошло, алгоритм гемостаза зависит от локализации концов сосуда:
- Периферический конец артерии надежно перевязывают обшивной лигатурой.
- Центральный конец, который чаще всего располагается глубоко в костном канале, плотно закрывают стерильной восковой пастой.
Ушивание раны: На заключительном этапе операции производят послойное ушивание мягких тканей головы. Главная особенность декомпрессивной трепанации заключается в том, что твердую мозговую оболочку не ушивают. Она остается открытой, чтобы обеспечить адекватную декомпрессию отечной мозговой ткани.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Каковы послойные границы височной области черепа при хирургическом доступе?
Границы височной области определяются костными ориентирами и контурами мышц.
- Передняя граница — скуловой отросток лобной кости и лобный отросток скуловой кости.
- Нижняя граница — скуловая дуга (arcus zygomaticus).
- Верхняя и задняя границы — контур верхнего края височной мышцы, который определяется по височной линии (linea temporalis).
Какие анатомические образования повреждаются при разрезе височного апоневроза?
При рассечении височного апоневроза встречаются его поверхностный и глубокий листки, а также структуры межапоневротического пространства:
- Поверхностный и глубокий листки височной фасции (fascia temporalis) — фасция расслаивается на них на 3–4 см выше скуловой дуги.
- Межапоневротическая жировая клетчатка — располагается между листками фасции.
- Кровеносные сосуды — находятся в межапоневротическом пространстве.
Какие сосуды и нервы кровоснабжают и иннервируют ткани височной области?
Кровоснабжение и иннервация тканей височной области осуществляются поверхностными и глубокими сосудисто-нервными образованиями.
- Поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis) — делится на лобную и теменную ветви; также от неё отходит средняя височная артерия.
- Глубокие височные артерии (aa. temporales profundae) — отходят от верхнечелюстной артерии.
- Ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) и в задних отделах малый затылочный нерв (n. occipitalis minor) — обеспечивают чувствительную иннервацию кожи.
- Ветви лицевого нерва (rr. frontalis et zygomaticus) — иннервируют мимические мышцы.
- Глубокие височные нервы (nn. temporales profundi) — иннервируют височную мышцу.
Чем отличается декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу от костно-пластической трепанации?
Главное отличие заключается в судьбе костного лоскута и твердой мозговой оболочки (ТМО).
| Характеристика | Декомпрессивная трепанация | Костно-пластическая трепанация |
|---|---|---|
| Цель | Снижение внутричерепного давления | Оперативный доступ в полость черепа |
| Костный лоскут | Участок височной кости резецирован (удален) | Сохраняется на питающей ножке и возвращается на место |
| ТМО | Рассекается крестообразно и не ушивается | Подразумевается послойное ушивание раны |
Чтобы не запутаться на экзамене в этапах ушивания, запомни правило: «Оболочка дышит, ткани закрывают». Мягкие ткани (кожу, апоневроз, мышцу) мы сшиваем послойно, а твердую мозговую оболочку оставляем зиять для декомпрессии.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему нижняя часть трепанационного отверстия должна прикрываться скуловой дугой?
Это необходимо для того, чтобы височная мышца, опирающаяся на скуловую дугу, создавала плотный мышечный каркас. Он будет препятствовать пролабированию (чрезмерному выпячиванию) отечного мозга наружу в послеоперационном периоде.
С какой целью перед разрезом напряженной ТМО выводят 10–30 мл ликвора?
Выведение ликвора путем люмбальной пункции плавно снижает внутричерепное давление. Это предотвращает фатальное осложнение — резкое вклинивание ствола мозга в большое затылочное отверстие в момент вскрытия оболочки.
Как остановить кровотечение при случайном повреждении a. meningea media в костном канале?
Центральный конец поврежденной артерии, находящийся в костном канале, закрывают (замазывают) специальной восковой пастой, а периферический конец прошивают обшивной лигатурой.
Что ещё разобрать по теме
- Топографическая анатомия височной области и ее слоев.
- Хирургический инструментарий для трепанации (распаторы, костные щипцы, фрезы).
- Виды внутричерепных кровотечений и методы гемостаза в нейрохирургии.
- Механизмы вклинивания ствола мозга (дислокационные синдромы) при повышении ВЧД.
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Декомпрессивная трепанация черепа» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на голове»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.