Острый пиелонефрит: клиника и обследование
Острая форма заболевания протекает по типу экссудативного воспаления и быстро приводит к нарушению функции пораженного органа. Клиническая картина ярко выражена и состоит из двух комплексов.
- Общая интоксикация: пациент страдает от высокой температуры (часто гектического типа), изнуряющего профузного потоотделения и потрясающих ознобов.
- Местные проявления: отмечается напряжение мышц брюшной стенки и поясницы. Ключевой физикальный признак — резкая болезненность при бимануальной (двусторонней) пальпации почек.
В лабораторной диагностике изменения мочи появляются последовательно: сначала фиксируется бактериурия, а уже затем присоединяется выделение лейкоцитов (пиурия). Кровь реагирует типичными воспалительными сдвигами: растет СОЭ, увеличивается число лейкоцитов с появлением юных и палочкоядерных форм, определяется токсическая зернистость нейтрофилов. Для оценки анатомического состояния применяют хромоцистоскопию, обзорную рентгенографию и экскреторную урографию.
Развитие и симптоматика хронического пиелонефрита
Хронический процесс характеризуется прогрессирующим воспалением. Чаще всего это следствие недолеченной острой фазы, тогда как первично-хронические варианты встречаются редко. Течение может быть латентным или рецидивирующим.
Ранним признаком, нередко опережающим другие симптомы, является артериальная гипертензия. Она возникает параллельно с первыми сдвигами в анализах мочи. Из-за скрытого течения патологию часто выявляют поздно, когда у пациента уже формируется хроническая почечная недостаточность (ХПН).
Патофизиологический механизм поздних стадий включает:
- Падение скорости клубочковой фильтрации и снижение почечного кровотока.
- Утрату концентрационной функции почек, что приводит к учащенному ночному мочеиспусканию (никтурии) и увеличению суточного объема мочи (полиурии).
- Канальцевую дисфункцию, которая часто протекает с развитием гиперхлоремического ацидоза.
На стадии ХПН к картине присоединяются общая слабость, потеря веса, анорексия и тошнота.
Лабораторные маркеры хронического воспаления
Диагностика хронической формы имеет ряд «подводных камней». Главная особенность заключается в том, что бактериурия и лейкоцитурия появляются эпизодически. Отрицательный результат анализа не исключает диагноз — исследование необходимо повторять многократно. Лейкоцитурию оценивают по суточному выделению клеток, что имеет решающее значение для подтверждения диагноза. Протеинурия присутствует, но носит умеренный характер и никогда не превышает 2 г/сутки.
Внутривенная урография на ранних стадиях может не показать отклонений. Однако по мере прогрессирования визуализируется неровность контуров, уменьшение почки в размерах, а также стойкая деформация и расширение чашечно-лоханочной системы. Прогноз заболевания — медленное, но неуклонное развитие ХПН. Единственный значимый фактор, способный затормозить деградацию органа — своевременное восстановление нормального оттока мочи.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие бактерии чаще всего являются возбудителями пиелонефрита?
Основной этиологический агент пиелонефрита — грамотрицательная микрофлора. Среди основных возбудителей при гематогенном или лимфогенном пути указаны:
- кишечная палочка (E. coli);
- клебсиеллы;
- энтерококки;
- протеи.
Для гестационного пиелонефрита наиболее часто указаны представители кишечной группы: кишечная палочка, протей, клебсиелла, стрептококк. При остром пиелонефрите преобладает моноинфекция, при длительном течении — микст-инфекция.
Какие инструментальные методы применяются для диагностики острого пиелонефрита?
Для диагностики острого пиелонефрита в методичке указаны следующие инструментальные методы:
- обзорная рентгенография мочевой системы;
- экскреторная урография;
- хромоцистоскопия.
У беременных пациенток с установленным диагнозом «острый пиелонефрит» обязательным инструментальным методом является УЗИ почек. При отсутствии положительной клинико-лабораторной динамики через 48–72 часа от начала лечения проводят повторное УЗИ почек и, по возможности, МРТ почек для выявления осложняющих факторов и уточнения анатомо-функционального состояния почек.
С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика острого пиелонефрита?
По источникам острый пиелонефрит сопоставляют с состояниями, имеющими сходные болевые проявления:
- острый нефрит — обычно двусторонние тупые боли;
- инфаркт почки — как и острый пиелонефрит, может проявляться резкими, часто односторонними болями;
- нефроптоз — связан с чрезмерной подвижностью почки, нарушением гемо- и уродинамики, провоцируется резкими движениями;
- острый паранефрит — сильная постоянная боль, усиливающаяся при попытке вытянуть ногу на стороне поражения.
Также проводится дифференциальная диагностика с вторичным неинфекционным интерстициальным нефритом: для пиелонефрита характерны бактериальная инфекция, пиурия, бактериурия и деформации почечных лоханок; для вторичного интерстициального нефрита — системные или лекарственные причины, ранняя полиурия, протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, редкая бактериурия и отсутствие характерных для пиелонефрита изменений лоханок.
У беременных в материалах отдельно приведена дифференциальная диагностика с острым аппендицитом: при аппендиците сначала появляются боли, затем повышается температура тела и возникает рвота; при пиелонефрите заболевание начинается с озноба, рвоты и лихорадки, затем появляются боли в поясничной области и положительный симптом Пастернацкого. Главный дифференциально-диагностический критерий пиелонефрита — изменения в анализе мочи: лейкоцитурия и гематурия.
Триада острого пиелонефрита — ЛБП: Лихорадка, Боль, Пиурия.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при подозрении на хронический пиелонефрит одного хорошего анализа мочи недостаточно?
Потому что лейкоциты и бактерии при хроническом течении выделяются эпизодически. Для исключения или подтверждения диагноза анализы необходимо сдавать повторно.
Какой симптом при хроническом пиелонефрите часто появляется первым?
Артериальная гипертензия. Она может возникнуть до появления типичных почечных жалоб, одновременно с начальными изменениями в моче.
Что предшествует появлению гноя в моче при острой форме?
Первой всегда появляется бактериурия, и только затем присоединяется клинически значимая лейкоцитурия (пиурия).
Что является важнейшим условием для замедления хронического пиелонефрита?
Ключевой фактор замедления разрушения почечной ткани — это полное восстановление адекватного оттока мочи.
Что ещё разобрать по теме
- Два основных пути проникновения бактериальной инфекции в почку
- Механизм развития пузырно-мочеточникового рефлюкса
- Техника проведения бимануальной пальпации почек
- Дифференциальная диагностика видов лихорадки при интоксикационном синдроме
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Пиелонефрит» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Система мочевыделения»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.