Классификация нарушений
Оценка уровня сознания выступает важнейшим этапом диагностики. От того, насколько точно врач определит характер расстройств, зависит дальнейшая тактика ведения больного. Согласно общепринятому подходу, все нарушения глобально подразделяются на две большие категории:
- Угнетение сознания (количественное снижение). В эту группу последовательно входят оглушение, сопор и кома.
- Изменение сознания (качественные, или продуктивные нарушения). К ним относятся делирий, аменция и сумеречное состояние.
Продуктивные формы (Изменения сознания)
Качественные нарушения всегда развиваются на фоне бодрствования пациента. Главная их характеристика заключается в расстройстве высших психических функций, из-за чего у больного формируется глубоко измененное восприятие как окружающей среды, так и собственной личности.
- Делирий (delirium). Представляет собой разновидность измененного сознания, при которой на первый план выходит ложное, ярко аффективное восприятие обстановки. Клиническая картина включает иллюзии (искаженное восприятие своей роли и происходящих событий) и галлюцинации. Последние носят спонтанный и эндогенный характер, чаще всего бывают зрительными или слуховыми. Пациент не просто видит образы, он принимает активное участие в ощущаемых событиях: может яростно нападать, обороняться от мнимой угрозы, пытаться спастись бегством или вести оживленную беседу с отсутствующим собеседником. Все это сопровождается выраженным речевым и двигательным возбуждением.
- Аменция (amentia). Специфический вид измененного сознания, где доминирующим симптомом выступает бессвязность и разорванность мышления. Отмечается тотальное нарушение ориентировки: пациент не способен адекватно воспринимать окружающие предметы, текущие события и собственную личность. Возникает немотивированное возбуждение с хаотичной, нецеленаправленной двигательной активностью. Важный критерий: при выздоровлении у пациента всегда наблюдается амнезия — он абсолютно не помнит происходившего с ним в период аменции.
- Сумеречное состояние. Для этого варианта типична полная отрешенность от реальных событий и глубокое нарушение ориентировки. Поведение больного целиком определяется галлюцинациями, которые чаще всего носят устрашающий характер, из-за чего пациенты нередко совершают агрессивные поступки. Отличительная черта расстройства — внезапное начало и такое же резкое прекращение. Исход эпизода также сопровождается полной амнезией.
Непродуктивные формы (Угнетение сознания)
В отличие от продуктивных форм, состояния угнетения характеризуются выраженным дефицитом психической активности. Клиническая картина строится на классической триаде: снижение уровня бодрствования, угнетение интеллектуальных функций и резкое падение двигательной активности.
- Оглушение. Начальная разновидность угнетения. В основе патогенеза лежит повышение порога возбудимости нейронов под воздействием патогенного фактора, что ведет к снижению чувствительности организма к внешним раздражителям. Клинически это проявляется спутаностью сознания: само сознание сохранено, но мышление теряет логичность и последовательность. Пациент дезориентирован, страдает от гиподинамии и повышенной сонливости (сомнолентности, somnolentia). Сильные раздражители (громкий звук, яркий свет, боль) могут временно вывести больного из этого состояния. В динамике оглушение нередко предшествует сопору.
- Сопор (sopor). Состояние глубокого угнетения сознания с общим торможением психической активности и утратой произвольных движений. Крайне важно понимать, что это не полная потеря сознания. Главный дифференциальный признак, отличающий сопор от комы, — сохранение рефлексов. У пациента сохранена реакция на сильные звуковые, световые и болевые раздражители (проявляется стоном, движениями мимических мышц или кратковременными двигательными реакциями). Отдельные специалисты рассматривают сопор как закономерный этап развития комы.
- Кома (coma). Финальная стадия угнетения, характеризующаяся полной потерей сознания и утратой рефлексов (в отличие от предшествующего сопора).
Коротко: ответы на вопросы по теме
По какой шкале в экстренной медицине количественно оценивают уровень угнетения сознания?
По источникам, количественная оценка уровня сознания/комы проводится по шкале комы Глазго (ШКГ, Glasgow Coma Scale).
Оценка складывается из суммы баллов по 3 параметрам: открывание глаз, двигательные реакции и вербальные (речевые) реакции. Также для оценки уровня сознания в источниках указана шкала FOUR (Full Outline of UnResponsiveness).
Какие клинические стадии (степени тяжести) комы выделяют?
Источники описывают только стадии печеночной комы, обусловленные присоединением отека-набухания головного мозга:
- Начальная/неглубокая кома (Кома I) — характеризуется утратой сознания при сохранении базовых стволовых и спинальных рефлексов, реакцией на сильную боль и глотанием.
- Глубокая кома (Кома II) — характеризуется тотальным угнетением функций ЦНС. Наблюдается абсолютная утрата сознания, отсутствие реакций на раздражители, полная арефлексия и паралич сфинктеров.
Какие виды делирия существуют в зависимости от этиологии?
В источниках нет отдельной классификации видов делирия по этиологии. Указано, что делириозный синдром является неспецифической реакцией экзогенного типа, причиной которой могут быть:
- алкогольный абстинентный синдром;
- сосудистые заболевания;
- инфекции;
- интоксикации.
Также в источниках прямо упоминаются алкогольный делирий и инфекционный делирий.
Для быстрого запоминания клинической триады угнетения сознания используйте правило «Три У»: Упадок бодрствования, Угнетение интеллекта, Уменьшение движений.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем главное отличие сопора от комы?
Ключевой дифференциальный признак — сохранение рефлексов при сопоре. Пациент реагирует на сильную боль, свет или звук стоном и мимикой, тогда как при коме сознание и рефлексы утрачиваются полностью.
Что такое сомнолентность и при каком состоянии она возникает?
Сомнолентность — это повышенная патологическая сонливость. Она является одним из характерных клинических проявлений оглушения, наряду с гиподинамией и спутаностью сознания.
Помнит ли больной то, что делал в сумеречном состоянии или при аменции?
Нет, после выхода из этих состояний (при выздоровлении или окончании приступа) у пациента наблюдается полная амнезия на все происходившие события.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез повышения порога возбудимости нейронов при оглушении.
- Дифференциальная диагностика зрительных и слуховых галлюцинаций при делирии.
- Механизмы развития разорванности мышления при аменции.
- Клиническое значение сопора как переходного этапа в развитии комы.
Разберите тему целиком в курсе «Патофизиология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Расстройства сознания» и ещё 4 913 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 133 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 20. Экстремальные и терминальные состояния»
Бесплатные видеоуроки: патофизиологияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.