Классификация ком по этиологии
В зависимости от причины возникновения, коматозные состояния подразделяют на пять основных групп:
- Нейрогенные комы. Обусловлены первичным поражением центральной нервной системы. К ним приводят инсульты, черепно-мозговые травмы, приступы эпилепсии, а также опухоли и воспалительные процессы головного мозга и его оболочек.
- Гипоксические комы. Развиваются при нарушениях газообмена и дефиците кислорода.
- Экзогенная гипоксия: нормо- или гипобарическая (снижение кислорода во вдыхаемом воздухе, падение атмосферного давления).
- Респираторные причины: нарушение проходимости дыхательных путей из-за роста опухоли или значительного отека стенок бронхов.
- Циркуляторные причины: острые расстройства кровообращения в малом круге.
- Тканевые/диффузные причины: значительный альвеолярный или интерстициальный отек легких.
- Метаболические комы. Вызваны тяжелыми нарушениями обмена веществ.
- Дисгормональные состояния: недостаток или избыток гормонов (при сахарном диабете, гипотиреозе, гипокортицизме, гипопитуитаризме), а также передозировка препаратов (тиреотоксическая или гипогликемическая кома).
- Угнетение ферментов: блокада тканевого дыхания в митохондриях (отравление цианидами) или блокада гликолиза (действие монойодацетата).
- Токсинемические комы. Обусловлены тяжелой интоксикацией.
- Эндогенная: токсикоинфекции, печеночная или уремическая (почечная) кома.
- Экзогенная: действие внешних ядов, алкоголя, наркотиков.
- Водно-электролитные комы. Развиваются при большой потере воды и/или электролитов. Включают гипонатриемическую (при синдроме неадекватной продукции АДГ), хлоргидропеническую (при длительной неукротимой рвоте) и алиментарно-дистрофическую (голодную) кому.
Экзогенные причины
Экзогенные факторы — это патогенные агенты окружающей среды чрезвычайной силы, токсичности или разрушительного характера. Все они приводят к повреждению головного мозга, что влечет за собой развитие комы.
- Физические факторы. Включают механические повреждения (черепно-мозговые травмы, воздействие электрического тока), термические воздействия (солнечный удар, перегревание, переохлаждение), воздействие высокодозной лучевой энергии (проникающая радиация) и острые колебания барометрического давления (разгерметизация летательных аппаратов на высоте, нахождение в эпицентре взрыва).
- Химические факторы. Высокие дозы нейротропных токсинов. Сюда относится отравление алкоголем и его суррогатами, этиленгликолем, а также токсичными дозами наркотиков, барбитуратов и седативных средств.
- Биологические факторы. Инфекционные агенты, поражающие нервную систему: нейротропные вирусы, бактериальные токсины (ботулинистический, столбнячный), а также возбудители тяжелых инфекций (малярии, холеры, брюшного тифа).
- Газовый состав среды. Экзогенная гипоксия и аноксия.
Эндогенные причины
Эндогенные факторы являются результатом тяжелых расстройств жизнедеятельности самого организма. Общий патогенез выглядит так: эндогенные экстремальные факторы → повреждение головного мозга → кома.
Основные группы внутренних патологий, способных спровоцировать коматозное состояние:
- Патологические процессы в мозге: ишемия, инсульты, опухоли, абсцессы и отек мозга.
- Недостаточность кровообращения: острый инфаркт миокарда, массивная кровопотеря, прогрессирующее течение шока и коллапса.
- Дыхательная недостаточность: тяжелые состояния, такие как отек легких, асфиксия, пневмоторакс.
- Печеночная и почечная недостаточность: отказ печени (в том числе под действием гепатотропных ядов — высоких доз алкоголя или афлатоксина) и почек (острая двусторонняя ишемия почек, диффузный гломерулонефрит).
- Патология системы крови: массированный гемолиз эритроцитов, множественный тромбоз.
- Нарушения системы пищеварения: синдром мальабсорбции, тяжелая кишечная аутоинтоксикация или аутоинфекция.
- Эндокринопатии: гипоинсулинизм, гипо- или гипертиреоидные состояния, надпочечниковая недостаточность.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Каков подробный патогенез угнетения ЦНС при коме?
В источниках ключевыми звеньями патогенеза при коме указаны гипоксия и энергодефицит нейронов. При прекращении мозгового кровообращения через 8–10 секунд развивается критический дефицит кислорода, нарушается энергетика нейронов и происходит потеря сознания. В последующие 4–7 минут истощаются запасы глюкозы, нарастающий ацидоз подавляет анаэробный метаболизм, возникает невосполнимый расход АТФ.
Последствия энергодефицита включают угнетение деятельности нейронов и полную утрату сознания, быстропрогрессирующие дистрофические процессы, распад крупномолекулярных органических соединений, накопление в нейронах избытка Na⁺ и других ионов, повышение внутриклеточного осмотического и онкотического давления.
Морфологически это проявляется набуханием нервных клеток в сочетании с выходом жидкости из сосудов в интерстиций — отеком-набуханием головного мозга. Снижение церебрального перфузионного давления ниже 40 мм рт. ст. приводит к катастрофическому нарушению внутримозгового кровотока вплоть до его полной остановки.
По каким параметрам оценивается тяжесть состояния по шкале комы Глазго?
Тяжесть состояния по шкале комы Глазго оценивается на основании трех основных параметров реактивности пациента, за которые начисляются баллы:
- Открывание глаз — оценивается реакция на звук (голос) или болевые стимулы, а также произвольное открывание глаз (от 1 до 4 баллов).
- Вербальная реакция — отражает сохранность речевых центров и когнитивных функций (от 1 до 5 баллов).
- Двигательная реакция — отражает уровень сохранности моторных путей от коры до ствола мозга; оценивается способность выполнять инструкции, целенаправленные, защитные или патологические реакции на боль (от 1 до 6 баллов).
Клинически сумма баллов менее 9 указывает на тяжелое поражение центральной нервной системы.
Какие типы патологического дыхания характерны для коматозных состояний?
Для большинства коматозных состояний в источниках описаны нарушения ритма дыхания и патологические паттерны дыхания. Выделяются:
- Дыхание Куссмауля — глубокое шумное дыхание; при диабетической кетоацидотической коме указано на прогрессирующее снижение pH крови, рост CO₂ и появление дыхания Куссмауля.
- Дыхание Чейна-Стокса — указано среди патологических паттернов дыхания при коме; также описано в стадии прекомы при печеночной энцефалопатии.
Кроме того, при коме нарушение частоты и периодичности работы нейронов дыхательного центра ведет к уменьшению объема альвеолярной вентиляции, дыхательной недостаточности и усугублению гипоксии.
Для запоминания пяти групп ком по этиологии используйте фразу «Не Губи Мозг Токсичной Водой»: Нейрогенные, Гипоксические, Метаболические, Токсинемические, Водно-электролитные.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем разница между эндогенной и экзогенной токсинемической комой?
Эндогенная возникает при накоплении внутренних токсинов (например, при печеночной или почечной недостаточности, токсикоинфекциях). Экзогенная связана с попаданием ядов извне (алкоголь, наркотики, отравляющие вещества).
Как ферментные блоки приводят к развитию комы?
Угнетение ферментативных процессов лишает клетки энергии. Например, цианиды блокируют тканевое дыхание в митохондриях, а монойодацетат подавляет гликолиз, что ведет к энергетическому голоданию и повреждению мозга.
Почему длительная рвота может спровоцировать кому?
Неукротимая рвота ведет к массивной потере организмом воды и электролитов. Это становится причиной развития тяжелой хлоргидропенической комы.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез повреждения нейронов при экзогенной и эндогенной гипоксии
- Механизмы развития печеночной и уремической комы
- Дисгормональные коматозные состояния при патологиях щитовидной железы и надпочечников
- Влияние нейротропных токсинов и барбитуратов на центральную нервную систему
- Синдром неадекватной продукции антидиуретического гормона (АДГ)
Разберите тему целиком в курсе «Патофизиология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Кома» и ещё 4 913 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 133 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 20. Экстремальные и терминальные состояния»
Бесплатные видеоуроки: патофизиологияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.