Этиология и предрасполагающие факторы
Спонтанное (нетравматическое) субарахноидальное кровоизлияние традиционно подразделяют на две основные формы: аневризматическое и неаневризматическое.
В подавляющем большинстве ситуаций (от 70 до 85% клинических наблюдений) источником излившейся крови становится разорвавшаяся мешотчатая аневризма. Такие сосудистые дефекты имеют излюбленную локализацию — они чаще всего формируются в бассейне артерий виллизиева круга на основании мозга.
Вероятность разрыва сосудистой стенки значительно возрастает при наличии провоцирующих факторов. К основным факторам риска, способствующим нарушению целостности аневризмы, относятся артериальная гипертензия, табакокурение и систематическое злоупотребление алкогольными напитками. Сам эпизод кровотечения нередко провоцируется внезапным физическим или эмоциональным перенапряжением в период активного бодрствования пациента.
Клиническая картина
Манифестация заболевания происходит исключительно остро. В отличие от некоторых других форм инсультов, здесь отсутствуют какие-либо предвестники.
Симптомокомплекс формируется из сочетания очаговых и выраженных общемозговых нарушений:
- Болевой синдром. Внезапная, резкая и необычайно интенсивная головная боль является самым ранним и наиболее частым признаком случившейся катастрофы.
- Общемозговая симптоматика. Практически сразу присоединяются выраженная тошнота, светобоязнь и рвота (часто многократная).
- Угнетение сознания. Наблюдается более чем у половины больных (50–60%). Тяжесть состояния может варьировать от оглушения до глубокой комы.
- Судороги. Примерно в 10% случаев, преимущественно в первые сутки после разрыва, развиваются генерализованные эпилептические припадки.
- Менингеальный синдром. Классические признаки раздражения мозговых оболочек (например, ригидность затылочных мышц) появляются не в первую минуту, а формируются спустя 3–12 часов после начала заболевания.
Специфические осложнения САК
Патоморфологическая эволюция излившейся крови и реакция мозговых структур обусловливают высокий риск развития жизнеугрожающих состояний в постинсультном периоде. Основные осложнения включают:
- Рецидив кровотечения. Повторное кровоизлияние — наиболее грозное раннее осложнение. Оно возникает у 20–25% пациентов в течение первых трех недель (особенно часто в первые дни), если аневризма не была хирургически выключена из кровотока.
- Спазм церебральных артерий. Регистрируется в 30% случаев разрыва мешотчатых аневризм. Спазм начинает развиваться с 3-х суток, достигает максимальной выраженности на 5–8-е сутки и может сохраняться до 15–20-го дня. Это состояние вызывает глубокую ишемию мозговой ткани, что почти у 50% больных с данным осложнением заканчивается формированием вторичного инфаркта мозга.
- Сообщающаяся (дизрезорбтивная) гидроцефалия. Выявляется у 15% выживших пациентов. Патогенез связан с тем, что элементы крови нарушают нормальную резорбцию цереброспинальной жидкости. Чаще всего гидроцефалия манифестирует в течение первых трех месяцев после эпизода.
Принципы диагностики и лечебная тактика
Клинический диагноз базируется на факте острейшего начала сочетанных неврологических нарушений и появлении менингеальных знаков. Для подтверждения и уточнения характера поражения требуются инструментальные методы.
Методы визуализации:
- Компьютерная томография (КТ) — ведущий метод для определения локализации крови, выявления гидроцефалии, смещения структур и проникновения крови в желудочковую систему.
- Церебральная ангиография — применяется, в частности, у молодых пациентов без явных факторов риска для исключения мешотчатых аневризм, артериовенозных мальформаций, опухолей или васкулитов.
Хирургическое лечение: Если диагностирована артериальная аневризма или сосудистая мальформация, стандартом является раннее оперативное вмешательство (в первые 3 дня от дебюта). Основная цель хирурга — удаление скопившейся гематомы и клипирование аневризмы для предотвращения фатального повторного разрыва. Противопоказаниями к ранней операции служат развитие комы и наличие тяжелых декомпенсированных соматических расстройств.
В случае нарушения сознания проводятся общие реанимационные мероприятия, включая эндотрахеальную интубацию и гипервентиляцию легких для уменьшения отека мозга и предотвращения дислокации его структур.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие причины неаневризматического субарахноидального кровоизлияния?
Причинами неаневризматического субарахноидального кровоизлияния могут быть:
- неаневризматическое перимезенцефальное кровоизлияние — около 10% случаев;
- травма;
- артериовенозные мальформации;
- тромбоз дурального венозного синуса или корковых вен;
- внутричерепная диссекция;
- употребление наркотиков, включая кокаин;
- псевдоаневризмы;
- микотические аневризмы;
- синдром обратимой церебральной вазоконстрикции.
Какие инструментальные методы применяются для диагностики субарахноидального кровоизлияния?
Для инструментальной диагностики субарахноидального кровоизлияния применяются методы нейровизуализации и анализ спинномозговой жидкости.
- Компьютерная томография — нативная КТ (без контраста) является ведущим методом первичной диагностики, обладающим высокой чувствительностью в первые 12 часов.
- Магнитно-резонансная томография — применяется наряду с КТ для визуализации структур головного мозга.
- Люмбальная пункция — проводится при недоступности или недостаточной информативности КТ и МРТ для выявления крови в ликворе.
- Контрастная церебральная ангиография — показана во всех случаях при планировании хирургического лечения для выявления возможной аневризмы.
Какие клинические шкалы применяются для оценки тяжести субарахноидального кровоизлияния?
Для оценки тяжести и классификации субарахноидального кровоизлияния применяются:
- шкала Всемирной федерации неврологических хирургов (WFNS) — для оценки тяжести состояния пациентов с САК;
- шкала комы Глазго — используется в составе WFNS для оценки уровня сознания;
- шкала Фишера и модифицированная шкала Фишера — для классификации САК с учетом толщины слоя субарахноидальной крови и наличия внутрижелудочкового кровоизлияния по данным нейровизуализации.
Какой препарат используется для медикаментозной профилактики церебрального вазоспазма при САК?
Для медикаментозной профилактики церебрального вазоспазма и ишемии мозга при субарахноидальном кровоизлиянии используется нимодипин.
- Нимодипин — препарат из группы блокаторов кальциевых каналов.
Применяется в таблетированной форме в дозе 60 мг 6 раз в сутки (каждые 4 часа). Максимальная суточная доза составляет 360 мг. Препарат вводится per os или через назогастральный зонд. Длительность профилактического курса составляет 21 день.
Какие изменения ликвора выявляются при проведении люмбальной пункции у пациентов с САК?
При проведении люмбальной пункции у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием выявляются характерные визуальные и цитологические изменения цереброспинальной жидкости.
- Кровянистый ликвор — в первые дни заболевания цереброспинальная жидкость в разной степени интенсивно окрашена кровью за счет появления эритроцитов.
- Ксантохромия — в дальнейшем ликвор приобретает желтую, желто-серую, желто-бурую или зеленую окраску. Это явление возникает как следствие деградации гемоглобина из распавшихся эритроцитов.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при подозрении на САК не стоит сразу искать выраженную ригидность затылочных мышц?
Менингеальные симптомы, включая ригидность шейных мышц, формируются не мгновенно. Обычно они выявляются у большинства больных только через 3–12 часов после начала заболевания.
На какие сутки пациент с САК подвергается наибольшему риску церебрального вазоспазма?
Ангиоспазм начинает формироваться с 3-х суток после кровоизлияния, а его максимальная клиническая выраженность (с риском развития инфаркта мозга) приходится на 5–8-е сутки.
Какие существуют абсолютные противопоказания для раннего клипирования разорвавшейся аневризмы?
Проведение раннего хирургического вмешательства (в первые 3 дня) противопоказано, если пациент находится в состоянии комы или имеет тяжелые соматические расстройства.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы формирования и локализация мешотчатых аневризм виллизиева круга
- Патофизиология развития сообщающейся гидроцефалии после кровоизлияния
- Методика и цели проведения целесообразной церебральной ангиографии
- Медикаментозное ведение пациентов с выраженным церебральным ангиоспазмом
- Профилактика повторных кровоизлияний у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией
Разберите тему целиком в курсе «Неврология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Субарахноидальное кровоизлияние» и ещё 907 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 32 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 19. Нарушения мозгового кровообращения»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.