Эндоваскулярное лечение и профилактика осложнений
Одним из современных методов хирургического вмешательства при сосудистых катастрофах является эндоваскулярное выключение аневризмы. Суть данного подхода заключается в доставке специальных тромбирующих агентов непосредственно в полость пораженного сосуда с помощью зонда. Чаще всего в качестве таких агентов используются микроспирали или платиновые нити. Вокруг введенной структуры формируется плотный кровяной сгусток (тромб). Он надежно фиксируется в куполе аневризмы, что обеспечивает полное прекращение патологического кровотока на этом участке.
Для предупреждения тяжелых осложнений, в частности повторного кровоизлияния, пациенту предписывается строгий постельный режим длительностью от трех до четырех недель. В этот период критически важно поддерживать стабильные показатели артериального давления. Кроме того, необходимо исключить любое натуживание, поэтому в схему ухода включается обязательная профилактика запоров, вплоть до регулярного применения слабительных препаратов.
Чтобы предотвратить развитие сосудистого спазма и повысить устойчивость нервной ткани к кислородному голоданию (ишемии), применяют блокаторы кальциевых каналов. Препаратом выбора в данной ситуации является нимодипин. В первые часы и дни после сосудистой катастрофы (от пяти до семи дней) его вводят внутривенно капельным путем в дозировке 15–30 мкг/кг/час. В дальнейшем пациента переводят на пероральный прием (по 30–60 мг до шести раз в сутки) длительностью от двух до трех недель. В некоторых случаях пероральный прием может быть назначен с самого начала терапии.
Дисциркуляторная энцефалопатия: причины и стадии
Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) возникает на фоне тех же факторов риска, что и острые нарушения мозгового кровообращения. Ключевыми триггерами выступают артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение сосудов, сахарный диабет и фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия).
В зависимости от тяжести неврологического и когнитивного дефицита выделяют три стадии заболевания:
- I стадия. Характеризуется легкими когнитивными сбоями. Пациенты жалуются на ухудшение памяти, небольшую рассеянность и снижение концентрации внимания. Отмечается общая замедленность мыслительных процессов, а также снижение скорости моторных реакций.
- II стадия. Происходит более заметное угнетение памяти и регуляторных функций. Пациенту становится объективно трудно справляться со сложными интеллектуальными задачами, требующими аналитического подхода.
- III стадия. Формируется грубый когнитивный дефицит. Пациент полностью или частично утрачивает способность к адаптации в быту, социуме и профессиональной сфере, что классифицируется как деменция.
Сосудистая деменция и ее нейровизуализация
Сосудистая деменция чаще всего является следствием серии перенесенных инсультов, причем как с яркой клинической картиной, так и «немых», протекавших бессимптомно. Иногда к деменции может привести даже один инсульт, если очаг поражения затронул стратегически важные для интеллекта зоны: левую лобную долю, таламусы (зрительные бугры) или область стыка теменной, височной и затылочной долей левого полушария. Нередко встречается смешанная форма, когда сосудистая патология сочетается с нейродегенеративным процессом (болезнью Альцгеймера).
На магнитно-резонансной томографии (МРТ) у пациентов с тяжелой (третьей) стадией выявляется комплекс специфических изменений:
- Значительное поражение белого вещества — лейкоареоз (выявляется в перивентрикулярных и субкортикальных зонах).
- Выраженная атрофия тканей головного мозга.
- Уменьшение толщины мозговых извилин.
- Расширение корковых борозд.
- Гидроцефалия (патологическое расширение системы мозговых желудочков).
Инструментальная диагностика и лечение
Диагноз устанавливается комплексно. Помимо сбора анамнеза (выявление транзиторных ишемических атак) и нейропсихологического тестирования, огромную роль играют аппаратные методы. КТ и МРТ позволяют обнаружить следы старых инсультов (глиозные изменения, кисты), оценить степень кортикальной атрофии и распространенность лейкоареоза, выраженность которого четко коррелирует со стадией энцефалопатии. Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) применяется для поиска окклюзий и стенозов в экстракраниальных и интракраниальных артериях.
Дифференциальный диагноз обязательно проводится с лобно-височной деменцией, опухолями мозга, болезнью Альцгеймера, хроническими внутричерепными гематомами, а также с тревожными и депрессивными расстройствами.
Принципы фармакотерапии: Лечение направлено на глобальную профилактику инсультов. Если сосудистая деменция уже сформировалась, применяются препараты, аналогичные терапии болезни Альцгеймера. Используются две основные группы:
- Ингибиторы центральной ацетилхолинэстеразы: донепизил (2–4 мг в сутки), ривастигмин (2–6 мг в сутки) или галантамин (8–16 мг в сутки).
- Блокаторы глутаматных рецепторов: мемантин в суточной дозировке от 10 до 20 мг.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие магистральные продольные артериальные тракты кровоснабжают спинной мозг?
Магистральными продольными артериальными трактами, кровоснабжающими спинной мозг, являются передняя и задние спинномозговые артерии.
- Передняя спинномозговая артерия (a. spinalis anterior) — питает наиболее значимые структуры передних и боковых отделов (передние рога, спиноталамические и часть пирамидного трактов).
- Задние спинномозговые артерии — главные продольно ориентированные сосуды, спускающиеся между задними корешками и боковыми канатиками, обеспечивающие кровоснабжение задней половины спинного мозга (задние канатики, корешки и рога).
Из каких сегментарных уровней чаще всего отходит большая передняя радикуломедуллярная артерия Адамкевича?
Большая передняя радикуломедуллярная артерия Адамкевича (a. radicularis magna) чаще всего отходит на уровне нижних грудных или верхних поясничных позвонков.
Она является наиболее крупной корешковой артерией и выступает главным источником кровоснабжения нижнегрудного, поясничного и крестцового сегментов спинного мозга. В процессе онтогенеза она вытягивается вслед за спинным мозгом и впадает в переднюю спинномозговую артерию под острым углом.
Какие клинические симптомы входят в синдром передней спинальной артерии (синдром Преображенского)?
Синдром передней спинномозговой артерии проявляется внезапным развитием неврологического дефицита, сопровождающимся болевыми ощущениями.
При поражении верхнего шейного отдела в клиническую картину входят:
- Вялый парез рук вследствие поражения передних рогов и корешков.
- Аналгезия и терманестезия в верхних конечностях вследствие поражения латеральных спиноталамических путей.
- Спастический парапарез вследствие поражения кортикоспинальных трактов.
- Нарушение функции тазовых органов — мочевого пузыря и прямой кишки.
Эпикритическая и проприоцептивная чувствительность сохраняются, поскольку задние канатики находятся вне бассейна передней спинномозговой артерии.
Какими симптомами проявляется синдром задней спинальной артерии (синдром Уильямсона)?
Синдром задней спинномозговой артерии проявляется симптомокомплексом, обусловленным ишемическим поражением задних канатиков, корешков и рогов спинного мозга.
Клиническая картина включает:
- Нарушение глубокой чувствительности — утрата эпикритической и проприоцептивной чувствительности ниже уровня поражения.
- Сегментарные чувствительные нарушения — возникают непосредственно на уровне поражения из-за повреждения задних корешков.
- Спастический парапарез — развивается дополнительно в случае вовлечения в очаг поражения кортико-спинальных трактов.
Какие сегменты спинного мозга относятся к критическим зонам водораздельного (смежного) кровоснабжения?
К критическим зонам смежного кровоснабжения спинного мозга относятся верхнешейный и среднегрудной отделы.
В этих зонах артериальный кровоток критически зависит от передней спинальной системы соседних сосудистых бассейнов. Из-за таких особенностей кровоснабжения травмы или сосудистые нарушения в данных областях часто ведут к необратимым поражениям спинного мозга.
Какие типы чувствительных нарушений возникают при ишемии передних двух третей спинного мозга?
При ишемии передних отделов спинного мозга (в бассейне передней спинномозговой артерии) возникает диссоциированный тип чувствительных расстройств.
Наблюдается классическое выпадение поверхностной болевой и температурной чувствительности (аналгезия и терманестезия) из-за поражения спиноталамических трактов. При этом эпикритическая, тактильная, вибрационная и проприоцептивная чувствительность (суставно-мышечное чувство) остаются сохранными, так как задние канатики спинного мозга не входят в зону кровоснабжения данной артерии.
Вопросы с занятий и экзамена
Что такое лейкоареоз и где он локализуется?
Это разрежение белого вещества головного мозга, возникающее из-за хронической ишемии. На томограммах он обнаруживается преимущественно вокруг желудочков (перивентрикулярно) и под корой больших полушарий (субкортикально).
Какие области мозга считаются «стратегическими» для развития деменции после единичного инсульта?
К таким зонам относятся зрительные бугры (таламусы), лобная доля левого полушария, а также область стыка теменной, височной и затылочной долей левого полушария.
Какие дозировки мемантина применяются при сосудистой деменции?
Мемантин, являющийся блокатором глутаматных рецепторов, назначается в суточной дозировке от 10 до 20 мг.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы формирования перивентрикулярного лейкоареоза
- Нейропсихологическое тестирование при различных стадиях ДЭП
- Смешанная деменция: критерии сочетания сосудистого фактора и болезни Альцгеймера
- Принципы дозирования ингибиторов ацетилхолинэстеразы в клинической практике
Разберите тему целиком в курсе «Неврология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Нарушения спинального кровообращения» и ещё 907 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 32 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 19. Нарушения мозгового кровообращения»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.