Нейровизуализация в острейшем периоде
Счет при развитии острой ишемии идет на минуты. В первые часы заболевания стандартная рентгеновская компьютерная томография (КТ) часто не показывает очаг инфаркта. Ее основная задача на этом этапе — исключить внутримозговое кровоизлияние.
Для ранней верификации диагноза и определения показаний к тромболизису применяют мультимодальную магнитно-резонансную томографию:
- Диффузионно-взвешенная МРТ (ДВ-МРТ / DWI): мгновенно выявляет цитотоксический отек (зону необратимой ишемии) как участок гиперинтенсивного сигнала.
- Перфузионно-взвешенная МРТ (ПВ-МРТ / PWI): показывает зону перфузионного дефицита (участок нарушенного кровотока, который еще можно спасти).
- МР-ангиография: позволяет визуализировать место закупорки артерии.
МРТ также является золотым стандартом для поиска небольших (лакунарных) инфарктов в структурах задней черепной ямки (например, в medulla oblongata), так как КТ в этой зоне дает множество артефактов от костей.
Комплексное клиническое обследование
Для выяснения этиологии инфаркта мозга необходим широкий диагностический поиск. В первую очередь исключают кардиоэмболические причины и патологию магистральных артерий головы.
- Исследование сердца: электрокардиография (ЭКГ) строго показана всем пациентам для выявления аритмий и ишемии миокарда. При подозрении на внутрисердечные тромбы, поражение клапанов или эндокардит назначают трансторакальную или чреспищеводную эхокардиографию.
- Визуализация сосудов: цветное дуплексное сканирование и ангиография (КТ или контрастная рентгеновская) выявляют стенозы. Частая находка — атеросклеротическая бляшка в области внутренней сонной артерии (a. carotis interna).
- Лабораторные тесты: клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов (исключение эритремии, тромбоцитемии), биохимия с обязательной оценкой липидного спектра, коагулограмма и скрининг на инфекции (ВИЧ, сифилис).
Принципы базисной и специфической терапии
Пациенты госпитализируются в специализированные неврологические отделения. Лечение делится на два глобальных направления: поддержание жизненных функций и восстановление кровотока.
Базисная терапия не зависит от типа инсульта. Она включает контроль дыхания (вплоть до ИВЛ), коррекцию артериального давления и профилактику осложнений (тромбоза глубоких вен, пневмонии, пролежней). При обширном отеке мозга используют 20% раствор маннитола внутривенно, режим гипервентиляции, а в критических ситуациях — декомпрессивную краниотомию.
Специфическая терапия направлена на реканализацию сосуда и профилактику рецидивов:
- Тромболизис: введение тканевого активатора плазминогена (алтеплаза) в дозе 0,9 мг/кг. Первые 10% дозы вводят болюсно, остальные 90% — инфузией за час. Строго ограничено окном в 4,5 часа.
- Антитромботическая терапия: при кардиоэмболическом подтипе используют антикоагулянты (гепарин с переходом на варфарин или новые оральные антикоагулянты). При некардиоэмболическом — антиагреганты (аспирин 150–300 мг/сут).
Транзиторная ишемическая атака (ТИА)
ТИА — это состояние, при котором неврологический дефицит носит преходящий характер (обычно длится от нескольких минут до часов, но не более суток) и не сопровождается формированием инфаркта на МРТ.
Специфическим признаком ТИА в каротидном бассейне является кратковременная потеря зрения на один глаз (amaurosis fugax). Несмотря на полное клиническое восстановление, ТИА — это грозный предвестник. Около 30–40% таких больных переносят настоящий инсульт в течение 5 лет, причем пятая часть из них — уже в первый месяц.
Особенности ишемии спинного мозга
Помимо головного мозга, ишемическому повреждению подвержен и спинной мозг. Его кровоснабжение обеспечивается сегментарными сосудами. Важнейшую роль играет артерия Адамкевича (a. radicularis magna), питающая нижнегрудные и пояснично-крестцовые сегменты.
Интересно, что спинальная ишемия может возникать не только из-за артериальной окклюзии, но и вследствие венозного застоя. Например, при наличии артериовенозной мальформации происходит сброс крови, быстрое повышение давления в венозном сплетении Батсона и вторичное повреждение паренхимы спинного мозга.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие клинические симптомы характерны для инфаркта в бассейне средней мозговой артерии?
Клинические симптомы инфаркта в бассейне средней мозговой артерии зависят от уровня окклюзии и стороны поражения. При закупорке основного ствола или ветвей возникают:
- Двигательные нарушения — контралатеральная гемиплегия или гемипарез (преимущественно брахиофациальный, с акцентом в руке и лице), парез мышц лица и языка по центральному типу, корковый парез взора.
- Чувствительные нарушения — контралатеральная гемианестезия или гемигипестезия.
- Зрительные расстройства — контралатеральная гомонимная или верхнеквадрантная гемианопсия.
- Нарушения высших мозговых функций — при поражении доминантного полушария развиваются тотальная, моторная и/или сенсорная афазия, акалькулия, аграфия, моторная апраксия; при поражении недоминантного — анозогнозия, нарушение схемы тела, конструктивная апраксия.
Какие патогенетические подтипы ишемического инсульта выделяют согласно классификации TOAST?
Согласно классификации TOAST, ишемические инсульты дифференцируют на четыре основные этиологические категории. Выделяют следующие патогенетические подтипы:
- Тромбоэмболия крупных сосудов (large vessel thromboembolic) — поражение магистральных артерий.
- Кардиоэмболический (cardioembolic) — инсульт, вызванный кардиальной эмболией.
- Микрососудистый (small vessel) — поражение мелких сосудов, приводящее к лакунарным инфарктам.
- «Другие» этиологии ('other' aetiologies) — инсульты с иными или неустановленными причинами.
Какие антиагреганты, помимо ацетилсалициловой кислоты, применяются для вторичной профилактики некардиоэмболического инсульта?
Для вторичной профилактики некардиоэмболического инсульта, помимо ацетилсалициловой кислоты, применяются другие антитромбоцитарные средства. К ним относятся:
- Клопидогрел — назначается в дозировке 75 мг/сут.
- Дипиридамол + Ацетилсалициловая кислота (Агренокс) — комбинированный препарат, содержащий дипиридамол замедленного высвобождения (200 мг) и аспирин (25 мг), применяется 2 раза в сутки.
Какие структуры головного мозга являются типичной локализацией лакунарных инфарктов?
Типичная локализация лакунарных инфарктов включает глубокие структуры головного мозга, кровоснабжаемые мелкими перфорирующими артериями. К основным зонам поражения относятся:
- Белое вещество полушарий — перивентрикулярное и глубокое белое вещество (включая лобную и теменную доли).
- Подкорковые ганглии — базальные ганглии.
- Внутренняя капсула — частое место поражения при различных лакунарных синдромах.
- Таламус (зрительный бугор).
- Ствол мозга — преимущественно вентральная часть варолиева моста.
- Мозжечок — вовлекается реже.
Запомните ключевое обследование в первый час: КТ — чтобы исключить Кровь (кровоизлияние), МРТ — чтобы найти Мишени для лечения (отек и зону нарушенной перфузии).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему в первые часы после развития симптомов обычная КТ может ничего не показать?
Формирование видимой зоны инфаркта (снижение плотности ткани на КТ) требует времени. В острейшем периоде стандартная КТ проводится в первую очередь для исключения геморрагического инсульта, при котором тактика лечения кардинально иная.
Для чего проводится перфузионная МРТ (PWI)?
Этот режим выявляет зону перфузионного дефицита — область мозга, где кровоток снижен, но клетки еще живы. В сочетании с диффузионно-взвешенной МРТ это помогает определить, имеет ли смысл проводить тромболизис.
Как предотвратить тромбоз глубоких вен у парализованного пациента?
Используется эластичное бинтование ног или компрессионный трикотаж, пассивная гимнастика, приподнятое положение ног и профилактическое введение малых доз гепарина (по 5000 ЕД 2 раза в день подкожно).
Что ещё разобрать по теме
- Клинические проявления инфарктов в каротидном и вертебробазилярном бассейнах
- Механическая тромбэкстракция: показания и техника проведения
- Шкалы оценки тяжести неврологического дефицита (NIHSS)
- Топография и эмбриогенез кровоснабжения спинного мозга
- Протоколы ранней реабилитации пациентов с очаговыми поражениями ЦНС
Разберите тему целиком в курсе «Неврология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Ишемический инсульт» и ещё 907 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 32 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 19. Нарушения мозгового кровообращения»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.