Клинические синдромы и топическая диагностика ботулизма
Заболевание характеризуется острым началом. В зависимости от эпидемиологического анамнеза выделяют пищевую форму (связана с употреблением вяленой рыбы, консервов, продуктов в вакуумной упаковке) и раневую (возникает при инфицировании ран, например, при контакте с навозом и применении окклюзионных повязок или мазевых компрессов).
Ведущими в клинической картине являются специфические неврологические синдромы, развивающиеся на фоне ясного сознания:
- Офтальмоплегический синдром: проявляется двусторонним птозом, выраженным мидриазом (широкие зрачки с вялой фотореакцией) и анизокорией. Пациенты жалуются на нарушение зрения, невозможность определить время на часах, диплопию, расходящееся косоглазие (strabismus divergens). Характерно нарушение аккомодации и конвергенции (например, внезапная потребность в более сильных плюсовых очках).
- Бульбарный синдром: включает поперхивание при глотании жидкой пищи (дисфагия), ощущение «кома» в горле, снижение рвотного рефлекса, гнусавость голоса (дисфония) и трудности при высовывании языка.
- Миастенический синдром: нарастающая общая слабость, быстрая утомляемость, шаткая походка (атаксия).
- Парез ЖКТ: выраженная сухость слизистых оболочек ротовой полости (не соответствующая реальным водным потерям), умеренное вздутие живота, метеоризм и отсутствие стула.
- Синдром острой дыхательной недостаточности: развивается по гиперкапническому типу. Проявляется чувством нехватки воздуха, снижением экскурсии грудной клетки, тахипноэ при малейшем напряжении (до 36 дыхательных движений в минуту) и поверхностным дыханием. Объективно фиксируется тахикардия при нормальной температуре тела, артериальная гипертензия и гиперемия лица.
Тактика ведения тяжелых форм токсикоинфекции
Подозрение на тяжелую форму ботулизма возникает при высокой скорости развития заболевания, например, когда бульбарный синдром формируется уже к концу первых суток. Наличие признаков нарушения глотания и дыхания является абсолютным показанием к экстренной госпитализации пациента в реанимационное отделение инфекционной больницы.
Комплексная интенсивная терапия включает:
- Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) при нарастании дыхательной недостаточности.
- Зондовое промывание желудка и кишечника для удаления остатков токсина.
- Введение специфической сыворотки.
- Парентеральную дезинтоксикацию.
Крайне важно начать неспецифическую и специфическую детоксикацию до получения результатов лабораторного подтверждения диагноза. Для самой лабораторной диагностики (реакция нейтрализации ботулотоксина на мышах, ИФА) материал должен быть забран до введения сыворотки и доставлен в лабораторию строго в условиях холодовой цепи.
Патогенез и осложнения кишечного амебиаза
Инкубационный период при инфицировании амёбами варьирует от 1 недели до 2–3 месяцев. Патологический процесс в кишечнике начинается с местных изменений: нарастают явления цитолиза эпителия и некроза тканей. Это приводит к образованию глубоких язв и тяжелым нарушениям микроциркуляции.
Течение кишечного амебиаза может сопровождаться серьезными осложнениями:
- Развитие панколита: свидетельствует о тяжелом течении инвазии.
- Интоксикационный синдром: обычно выражен слабо или умеренно. Он обусловлен всасыванием в системный кровоток биологически активных веществ, образующихся при разложении некротизированных участков кишечной стенки.
- Формирование амебом: разрастание специфической грануляционной ткани, которое приводит к локальному утолщению и уплотнению стенки кишки. Амебомы способны суживать просвет кишечника вплоть до его полной обтурации.
- Хирургические осложнения: глубокие язвы могут вызвать перфорацию кишки, что закономерно ведет к перитониту и последующему развитию тяжелого спаечного процесса.
Внекишечные формы и иммунный ответ
Помимо поражения кишечника (острая амёбная дизентерия, недизентерийный колит), выделяют внекишечный и кожный амебиаз.
Патогенез внекишечных форм основан на гематогенной диссеминации возбудителя по системам портальной и нижней полой вен. Амёбы фиксируются во внутренних органах, вызывая развитие абсцессов. Чаще всего мишенью становится правая доля печени, реже — легкие. В отдельных случаях поражаются головной мозг, почки, поджелудочная железа и перикард. Грозным осложнением является формирование поддиафрагмального абсцесса печени, который может спровоцировать гнойное расплавление диафрагмы с исходом в гнойный плеврит.
Кожный амебиаз возникает вторично: выделение возбудителей с жидкими испражнениями приводит к загрязнению кожных покровов промежности, где впоследствии образуются специфические эрозии и язвы.
Факторами защиты организма при амебиазе служат активность макрофагов, выработка секреторных IgA и лимфокинов непосредственно в толстой кишке, а также формирование системных гуморальных антител (они сохраняются в период реконвалесценции до года и более).
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие методы лабораторной диагностики используются для подтверждения ботулизма?
Для лабораторного подтверждения ботулизма применяются биологические, серологические и бактериологические методы исследования.
- Биологическая проба — реакция нейтрализации (РН) токсина на белых мышах с использованием диагностических сывороток.
- Серологические методы — реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) для выявления токсина, а также реакция иммунофлюоресценции (РИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения возбудителя и токсина.
- Бактериологический метод — выделение культуры возбудителя, включающее этап накопления путем посева на среду Китта–Тароцци и последующую изоляцию через пересев в столбик сахарного агара и на кровяной агар.
Какие антибиотики и амебоцидные препараты применяются для этиотропного лечения кишечного амебиаза?
Для этиотропного лечения кишечного амебиаза используются системные тканевые и просветные амёбоциды.
- Тканевые амёбоциды (5-нитроимидазолы) — метронидазол, тинидазол, орнидазол. Показаны при инвазивных формах инфекции. Метронидазол назначается по 30 мг/кг/сут в 3 приема на 7–10 дней.
- Просветные амёбоциды — паромомицин, дилоксанида фуроат, дийодогидроксихин, этофамид. Применяются при неинвазивных формах или после лечения тканевыми препаратами. Этофамид назначают по 20 мг/кг/сут в 2 приема курсом 5–7 дней для эрадикации колонизации Entamoeba histolytica.
Каковы дозировки и схема введения специфической противоботулинической сыворотки?
Дозировка и схема введения противоботулинической сыворотки определяются тяжестью течения и динамикой заболевания, не зависят от массы тела и возраста больного.
При лёгком течении проводится однократное введение 1 лечебной дозы. При тяжёлом течении кратность увеличивают до 2–3 раз в сутки по 1 лечебной дозе; при недостаточном эффекте введение продолжают в течение 3–4 дней, дальнейшее введение нецелесообразно.
Пути введения: внутримышечно или внутривенно. Введение проводится дробно по методу Безредки. До установления типа токсина вводят поливалентную сыворотку, после лабораторного подтверждения типа — моновалентную сыворотку. С профилактической целью вводят по 1–2 тысячи МЕ каждого типа внутримышечно однократно.
Топику поражения черепных нервов при ботулизме можно запомнить блоками: глазодвигательный блок (III, IV, VI пары) дает птоз и двоение, а бульбарный блок (IX, X, XII пары) отвечает за глотание, голос и движение языка.
Вопросы с занятий и экзамена
Влияет ли ВИЧ-инфекция на тяжесть амебиаза?
Клинически доказано, что приобретенный иммунодефицит не ведет к увеличению вероятности развития инвазивного амебиаза.
Каковы главные критерии перевода больного ботулизмом в реанимацию?
Абсолютными показаниями к госпитализации в реанимационное отделение являются признаки нарушения глотания (дисфагия) и нарастающая дыхательная недостаточность.
Как правильно транспортировать биоматериал при подозрении на ботулизм?
Забор материала осуществляют строго до проведения специфической терапии (введения сыворотки), а доставка в лабораторию обязательно производится на холоду.
Что ещё разобрать по теме
- Методика постановки реакции нейтрализации ботулотоксина на мышах
- Дифференциальная диагностика раневого и пищевого ботулизма
- Механизмы формирования амебомы кишечника и хирургическая тактика
- Роль секреторных IgA и макрофагов в местном иммунитете толстой кишки
Разберите тему целиком в курсе «Инфекционные болезни»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Антибактериальная терапия ОКИ» и ещё 3 312 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 41 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Острые кишечные инфекции»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.