Биомеханика и механизмы травмы
Абсолютное большинство повреждений (более 90%) относится к непроизводственным травмам, где лидирует бытовая. Характер разрушения кости тесно связан с ее анатомией.
Выделяют четыре механизма перелома (по Вассмунду):
- Перегиб. Самый частый вариант. Происходит в наиболее тонких и изогнутых участках. Если удар нанесен на узкой площади, возникает прямой перелом в месте воздействия. При широкой площади удара кость ломается вдали от места приложения силы — это непрямой (отраженный) перелом.
- Сдвиг. Участок кости без опоры смещается относительно фиксированного. Характерен для продольных переломов ветви при ударе снизу вверх кпереди от угла.
- Сжатие. Встречное действие сил. Вызывает поперечный перелом ветви (чаще в среднем отделе), так как ветвь зажата в суставной впадине.
- Отрыв. Рефлекторное спастическое сокращение мощной височной мышцы (m. temporalis) отрывает тонкий венечный отросток при ударе в подбородок (при плотно сжатых челюстях).
Анатомия мышц и смещение отломков
Нижняя челюсть (mandibula) объединяет две группы мышц в единую систему. При переломе эта связь рушится, и отломки начинают смещаться разрозненно.
В дислокации участвуют:
- Мышцы, поднимающие челюсть (задняя группа): жевательная (m. masseter), височная (m. temporalis), медиальная и латеральная крыловидные (m. pterygoideus medialis et lateralis). Они физиологически сильнее.
- Мышцы, опускающие челюсть (передняя группа): двубрюшная (m. digastricus), челюстно-подъязычная (m. mylohyoideus), подбородочно-подъязычная (m. geniohyoideus) и др.
Направление дислокации зависит от того, где прошла щель и какие мышцы прикреплены к каждому фрагменту. Например, при одиночном переломе в области угла малый отломок (ветвь) тянется поднимающими мышцами вверх и внутрь. Большой отломок (тело) под действием мышц дна полости рта уходит вниз и кнаружи.
При переломе в подбородочной области картина меняется: если фрагментов три, центральный малый уходит вниз и кзади, а оба боковых — внутрь и кверху.
Клиническая картина и симптоматика
Переломы тела челюсти всегда открытые. Это связано с тем, что слизистая альвеолярной части плотно сращена с надкостницей и рвется при малейшем смещении кости. Вторая причина — прохождение трещины через периодонтальную щель зуба.
Ключевые симптомы:
- Нарушение прикуса. Из-за асимметричной тяги мышц контакт между зубами теряется. Часто смыкание сохраняется только на молярах со стороны поражения.
- Девиация. При попытке открыть рот подбородок смещается в сторону перелома.
- Специфическая гематома. Верный признак перелома тела челюсти — двусторонняя гематома (и в преддверии рта, и со стороны языка). При обычном ушибе кровь скапливается только вестибулярно.
- Неврологический дефицит. Травма нижнеальвеолярного нерва (n. alveolaris inferior) дает онемение кожи нижней губы и подбородка строго на стороне перелома.
Диагностические критерии
Помимо жалоб на боль и нарушение функции жевания, врач опирается на объективные тесты и лучевую диагностику.
- Симптом нагрузки (отраженной боли). Надавливание на здоровый участок (например, давление на подбородок) вызывает резкую боль в зоне скрытого перелома из-за микросмещения отломков.
- Симптом подвижности (абсолютный признак). Врач фиксирует челюсть двумя руками по обе стороны от предполагаемой щели и аккуратно пробует сместить фрагменты «на излом».
- Пальпация мыщелковых отростков. Для оценки их целостности врач вводит указательные пальцы в наружные слуховые проходы пациента и просит подвигать челюстью. Отсутствие синхронного движения головки говорит о травме.
- Рентгенография. Обязательный стандарт. Снимки делают минимум в двух проекциях (или используют ОПТГ) для оценки положения корней зубов относительно щели и поиска осколков.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие существуют абсолютные клинические признаки (симптомы) перелома нижней челюсти?
К достоверным (безусловным или абсолютным) клиническим признакам перелома относятся патологическая подвижность и крепитация.
- Патологическая подвижность — определяется как подвижность кости вне сустава.
- Костная крепитация — звук или специфическое ощущение хруста при ощупывании области перелома в ранние сроки. Механизм возникновения этого симптома заключается во взаимном трении костных отломков друг о друга.
Какие анатомические структуры проходят в нижнечелюстном канале и могут повреждаться при переломе?
В нижнечелюстном канале (canalis mandibulae) проходит сосудисто-нервный пучок, элементы которого могут повреждаться при переломе.
- Нижнеальвеолярный нерв (n. alveolaris inferior / inferior alveolar nerve) — ветвь нижнечелюстного нерва.
- Артерия — кровеносный сосуд в составе пучка.
- Вена — венозный сосуд пучка.
Травма или разрыв нижнего альвеолярного нерва вследствие смещения костных отломков вызывает неврологическую симптоматику. Она проявляется отсутствием болевой реакции (анестезией или аналгезией) кожи нижней губы и подбородка на стороне поражения.
Какие рентгенологические укладки и проекции используются для диагностики переломов нижней челюсти?
Для диагностики переломов нижней челюсти применяются различные методы рентгенографии и проекции в зависимости от локализации повреждения.
- Прямая проекция — используется для исследования тела и ветви нижней челюсти.
- Боковая проекция — применяется для оценки тела и ветви челюсти.
- Внутриротовая проекция — показана для исследования альвеолярного отростка.
- Панорамная рентгенография (ортопантомография) — позволяет получить единое отображение всей зубочелюстной системы.
Также для рентгенографии костей лицевого черепа используются лобно-носовая, подбородочно-носовая, полуаксиальная (подбородочная) и аксиальная проекции.
Механизмы переломов по Вассмунду можно запомнить аббревиатурой ПОСС: Перегиб (самый частый, в слабых местах), Отрыв (венечного отростка), Сдвиг (вдоль ветви), Сжатие (поперек ветви).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему переломы в пределах зубного ряда всегда открытые?
Слизистая оболочка альвеолярной части неподвижна и разрывается вместе с надкостницей при дислокации кости. Если линия проходит через лунку, рана сообщается с полостью рта через разорванный периодонт зуба.
Как отличить перелом тела нижней челюсти от ушиба мягких тканей?
При переломе гематома образуется с двух сторон альвеолярного отростка (с вестибулярной и язычной). При ушибе гематома всегда односторонняя (только вестибулярно).
Почему возникает онемение подбородка при травме?
Это следствие растяжения, ущемления или разрыва сосудисто-нервного пучка (в первую очередь нижнеальвеолярного нерва), который проходит внутри нижнечелюстного канала.
Что ещё разобрать по теме
- Лечение переломов альвеолярного отростка и правила иммобилизации
- Тактика ведения зуба, находящегося в щели перелома
- Особенности хирургической обработки при полном отрыве костного отломка
- Специализированные рентгенологические укладки для визуализации ВНЧС
- Биомеханика смещения при множественных и двусторонних переломах
Разберите тему целиком в курсе «Хирургическая стоматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Перелом нижней челюсти» и ещё 866 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 28 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 11. Неогнестрельные и огнестрельные повреждения лица. Термические и радиационные поражения челюстно-лицевой области (В.В. Афанасьев)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.