Оперативные доступы и подготовка операционного поля
В гинекологической практике применяются два основных вида оперативных доступов: лапаротомический и лапароскопический. Перед началом любого вмешательства проводится тщательная подготовка операционного поля. Она включает обработку растворами антисептиков всей поверхности передней брюшной стенки. После обработки операционное поле строго ограничивают стерильными простынями таким образом, чтобы свободным оставалось исключительно место планируемого разреза.
Для выполнения вмешательств на органах малого таза открытым способом необходимо вскрытие передней брюшной стенки. Наиболее приемлемыми и часто используемыми доступами в гинекологии являются:
- Срединное чревосечение. При этом доступе переднюю брюшную стенку вскрывают строго послойно. Разрез проходит от верхнего края лонного сочленения (лона) и продолжается вверх до пупка.
- Поперечный разрез по Пфанненштилю. Кожа и подкожная жировая клетчатка рассекаются поперечно. Линия разреза проходит параллельно лону, располагаясь на 3–4 см выше него. Оптимальная длина такого разреза составляет 10–12 см. Важной особенностью данного доступа является техника работы с апоневрозом: его вскрывают в виде подковы, при этом верхние края разрезов апоневроза должны находиться на уровне пупка.
Техника рассечения тканей и ревизия брюшной полости
При любом виде выбранного разреза межмышечная фасция, расположенная между прямыми мышцами живота, вскрывается исключительно острым путем.
Особого внимания требует этап вскрытия брюшины. Хирург должен приподнять ее с помощью мягких пинцетов и крайне осторожно рассечь. Линия рассечения должна проходить строго посередине между лоном и пупком. Главная цель такой предосторожности — предотвратить случайное повреждение петель кишечника и мочевого пузыря, который анатомически располагается непосредственно под лонным сочленением. После вскрытия края брюшины надежно фиксируют зажимами к хирургическим салфеткам, которые предварительно укладывают вдоль разреза с обеих сторон.
Для рассечения стенки используется скальпель или электронож. Применение электроножа требует обязательной коагуляции или лигирования пересекаемых сосудов. В качестве шовного материала традиционно применяют шелк, кетгут или викрил.
После успешного рассечения передней брюшной стенки хирург обязан выполнить следующие действия:
- Произвести тщательную визуальную и пальпаторную ревизию органов брюшной полости (пальпация осуществляется рукой, введенной непосредственно в полость).
- Ввести в рану хирургический расширитель.
- Осторожно отодвинуть петли кишечника с помощью салфетки в верхние отделы брюшной полости. Это действие критически важно, так как оно обеспечивает необходимый обзор и доступность органов малого таза для дальнейших манипуляций.
Базовые принципы удаления органов и аднексэктомия
При удалении внутренних половых органов или их частей хирурги руководствуются строгим базовым алгоритмом. Он состоит из трех последовательных шагов:
- Пережатие сосудов.
- Рассечение тканей (на этом этапе допускается использование хирургических ножниц).
- Лигирование.
Для наложения швов на связочный аппарат, кровеносные сосуды, культю шейки матки, а также стенки влагалища применяют различные нити, включая шелк, кетгут и викрил.
Техника удаления маточной трубы Независимо от конкретной нозологической формы заболевания, хирургическое вмешательство всегда осуществляется на брыжейке маточной трубы (mesosalpinx) и ее перешейке. Анатомическое обоснование данного подхода заключается в том, что именно в этих зонах проходят ветви яичниковых и маточных сосудов (артерий).
Аднексэктомия при лапаротомии Операция по удалению придатков матки включает важный этап их выделения. Для обеспечения гемостаза зажимы последовательно накладываются на следующие анатомические структуры:
- Воронкотазовую связку (lig. infundibulopelvicum).
- Собственную связку яичника (lig. ovarii proprium).
- Маточную трубу (tuba uterina).
После отсечения придатков матки и надежного лигирования образовавшихся культей операционное поле тщательно осматривается для контроля состояния тканей.
Этапы мобилизации матки и перевязки маточных сосудов
При выполнении более объемных вмешательств требуется полная мобилизация матки. Для получения безопасного доступа к основному сосудистому пучку необходимо выполнить ряд подготовительных действий.
Сначала хирург вскрывает брюшину пузырно-маточной складки (plica vesicouterina). После этого мочевой пузырь аккуратно отсепаровывают книзу, опуская его ниже уровня шейки матки. Затем переходят к работе с задним листком: позади матки вскрывают задний листок широкой маточной связки (lig. latum uteri). Рассечение этого листка ведут строго вниз, вплоть до уровня наружного зева шейки матки.
Обработка маточных сосудов Это один из самых ответственных этапов операции. Гемостатические зажимы накладывают непосредственно на маточные сосуды (a. et v. uterinae). При этом хирург обязан соблюдать важное топографическое правило: зажимы должны накладываться строго параллельно ребру матки и максимально близко к ней. Такое позиционирование инструмента критически необходимо для предотвращения случайного захвата и повреждения мочеточника. Только после надежного клеммирования маточные сосуды пересекают.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какими инструментами расширяют цервикальный канал при выскабливании полости матки?
Для расширения цервикального канала при выскабливании полости матки используют расширители Гегара.
- Расширители Гегара — вводятся строго последовательно и проводятся несколько дальше внутреннего зева для постепенного расширения мускулатуры шейки.
Каждый расширитель удерживается тремя пальцами для осторожного прохождения внутреннего зева. При раздельном диагностическом выскабливании расширение проводят до № 8–9.
Какова последовательность использования инструментов при кюретаже матки?
Последовательность использования инструментов при кюретаже матки включает зондирование, расширение и непосредственно выскабливание.
- Маточный зонд — применяется для зондирования матки.
- Расширители Гегара — используются для расширения шеечного канала.
- Абортцанг и кюретка — применяются для разрушения и удаления плодного яйца.
- Тупая кюретка № 6 — используется на начальном этапе выскабливания стенок матки.
- Острые кюретки меньшего размера — применяются на последующих этапах по мере сокращения и уменьшения размеров матки.
Как проводится подготовка шейки матки перед операцией выскабливания?
Подготовка шейки матки перед операцией включает ее обнажение, обработку, фиксацию и позиционирование. Сначала во влагалище вводят зеркала и обрабатывают влагалищную часть шейки матки дезинфицирующим раствором. Затем осуществляют фиксацию шейки матки: ее захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу. После этого переднее зеркало удаляют, а заднее передают ассистенту. Далее выполняют тракцию для выпрямления цервикального канала:
- При положении матки в anteflexio — шейку подтягивают книзу и кзади.
- При положении матки в retroflexio — шейку подтягивают кпереди.
Какие осложнения могут возникнуть во время выскабливания полости матки?
Во время выскабливания полости матки могут возникнуть интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения.
- Перфорация матки — прободение стенки маточным зондом, расширителями Гегара, кюреткой или абортцангом, что сопровождается риском внутрибрюшного кровотечения и ранения смежных органов.
- Кровотечение из матки — возникает из-за неполного удаления плодного яйца или недостаточной сократительной способности матки.
- Ранение шейки матки — разрывы при форсированном введении расширителей.
- Остатки плодного яйца — неполное удаление элементов из полости матки.
Для чего проводится раздельное диагностическое выскабливание (РДВ)?
Раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) слизистой оболочки матки проводится с лечебной и диагностической целями.
- Остановка кровотечения — применяется при маточных кровотечениях, в том числе в постменопаузе.
- Диагностика патологий — показано при скудных длительных кровяных выделениях, нарушениях менструального цикла и УЗ-признаках патологии.
- Морфологическое исследование — получение соскобов для обязательного гистологического исследования с целью исключения морфологической патологии (например, рака эндометрия).
Какой инструмент используют для зондирования полости матки?
Для зондирования полости матки используют маточный зонд.
- Маточный зонд — вводится в полость матки для уточнения ее положения, определения направления полости и измерения ее длины. Это позволяет определить правильное направление для последующего введения расширителей. При лапароскопических операциях может применяться маточный зонд Cohen, который вводится в матку и фиксируется пулевыми щипцами для активного перемещения органа.
Куда отправляют соскоб после выскабливания полости матки?
Полученный после выскабливания полости матки соскоб в обязательном порядке отправляют на гистологическое (морфологическое) исследование. Это необходимо для установления окончательного диагноза, исключения морфологической патологии (включая злокачественные новообразования) и проведения дифференциальной диагностики.
Алгоритм удаления тканей легко запомнить по правилу «ПРЛ»: Пережатие сосудов → Рассечение тканей → Лигирование.
Вопросы с занятий и экзамена
Как избежать повреждения мочевого пузыря при вскрытии брюшины?
Брюшину необходимо приподнять мягкими пинцетами и рассекать строго посередине между лонным сочленением и пупком, так как мочевой пузырь анатомически располагается непосредственно под лоном.
В чем особенность разреза апоневроза при доступе по Пфанненштилю?
При поперечном разрезе по Пфанненштилю апоневроз вскрывается в виде подковы, при этом верхние края разрезов должны достигать уровня пупка.
Как правильно накладывать зажимы на маточные сосуды?
Гемостатические зажимы накладываются на a. et v. uterinae максимально близко к матке и строго параллельно ее ребру. Это важнейшее правило позволяет исключить случайный захват мочеточника.
Какие структуры пережимаются при аднексэктомии?
При выделении придатков зажимы накладывают на воронкотазовую связку (lig. infundibulopelvicum), собственную связку яичника (lig. ovarii proprium) и маточную трубу (tuba uterina).
Что ещё разобрать по теме
- Топографическая анатомия мочеточника и маточных сосудов
- Сравнительная характеристика шовных материалов: шелк, кетгут, викрил
- Техника безопасности при использовании электроножа в гинекологии
- Особенности лапароскопического доступа при операциях на придатках
- Анатомия широкой маточной связки и пузырно-маточной складки
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Выскабливание полости матки» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Гинекология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.