Надвлагалищная ампутация матки: начальный этап
Хирургическое вмешательство, классифицируемое как надвлагалищная ампутация матки без придатков (Subtotalis hysterectomia sine adnexis), начинается с обеспечения широкого хирургического доступа. Для этого выполняется лапаротомия (Laparotomia), позволяющая хирургам получить полноценный визуальный и мануальный контроль над органами малого таза.
На начальном этапе операции (этап «а») топографический ракурс оценивается с позиции вида сзади (posterior view). Главная задача хирурга на данном шаге — надежно зафиксировать и подготовить к последующему пересечению анатомические структуры, которые удерживают матку и обеспечивают ее кровоснабжение со стороны придатков.
Для выполнения этой задачи применяется специализированный инструментарий — зажимы Кохера. Это мощные кровоостанавливающие зажимы, оснащенные острыми зубцами на рабочем конце, что обеспечивает максимально прочный захват тканей. Клеммированию (захвату зажимами) подлежат следующие ключевые структуры:
- Собственная связка яичника (ligamentum ovarii proprium).
- Перешеек маточной трубы (isthmus tubae uterinae).
Важное клиническое правило: поскольку операция проводится строго без придатков, маточные трубы и яичники должны быть сохранены в полном объеме. Чтобы избежать их случайного повреждения, отсечение тканей производится медиальнее их анатомического расположения, то есть смещаясь ближе к самому телу матки.
Техника отсечения тела матки от шейки
Следующий важнейший этап хирургического вмешательства — непосредственно ампутация тела матки (amputatio uteri supravaginalis). К моменту начала этого этапа тело матки (corpus uteri) уже полностью мобилизовано хирургом и аккуратно отведено в сторону для обеспечения натяжения тканей.
Связочный аппарат, включающий круглые связки матки, а также собственные связки яичников (или воронко-тазовые связки) и маточные трубы, предварительно клеммирован, пересечен и надежно лигирован. В операционном поле по бокам от матки четко визуализируются сформированные культи с наложенными на них хирургическими лигатурами.
Само хирургическое действие заключается в отсечении (ампутации) тела матки от шейки матки (cervix uteri). Разрез выполняется хирургическим брюшистым скальпелем. Линия разреза проходит строго в поперечном направлении на уровне нижнего маточного сегмента, что топографически соответствует области внутреннего зева.
Для предотвращения массивного кровотечения перед отсечением органа обеспечивается тщательный гемостаз. С этой целью билатерально (с обеих сторон) накладываются два прямых кровоостанавливающих зажима типа Кохера. Они располагаются строго перпендикулярно ребру матки. Эти зажимы надежно перекрывают восходящие ветви маточных артерий (a. uterina) и сопутствующие вены. Разрез брюшистым скальпелем выполняется непосредственно над наложенными зажимами, что гарантирует сухость операционного поля.
Корпоральное кесарево сечение (срединная гистеротомия)
В рамках изучения хирургических вмешательств на матке также детально рассматривается корпоральное кесарево сечение (sectio caesarea corporalis), которое в хирургической практике иначе называется срединной гистеротомией.
В ходе данной операции визуализируется значительно увеличенная (вероятно, беременная) матка (uterus). Для обеспечения удобного и безопасного доступа орган выводится хирургами непосредственно в рану передней брюшной стенки.
Основное хирургическое действие при корпоральном кесаревом сечении — это выполнение продольного (вертикального) разреза. Этот разрез проходит четко по средней линии передней стенки матки, обеспечивая широкий доступ в полость органа.
В процессе работы на данном этапе используется следующий базовый инструментарий:
- Хирургический скальпель, которым хирург непосредственно производит рассечение мышечной стенки матки.
- Кровоостанавливающие зажимы. Они визуализируются в нижней части операционного поля и применяются для надежной фиксации краев операционной раны или для удержания изоляционного материала, защищающего окружающие здоровые ткани от контаминации.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Чем отличается корпоральное кесарево сечение от кесарева сечения в нижнем маточном сегменте?
Корпоральное кесарево сечение представляет собой продольный разрез по средней линии в теле матки. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки выполняется поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря. Наиболее рациональным и общепринятым методом в мире является операция в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.
Каковы абсолютные показания к проведению корпорального кесарева сечения?
Строгими показаниями к проведению корпорального кесарева сечения являются: врастание предлежащей плаценты или маточная аневризма в нижнем сегменте; выраженный спаечный процесс и отсутствие доступа к нижнему сегменту матки; выраженное варикозное расширение вен в области нижнего сегмента; несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения; необходимость последующего удаления матки; недоношенный плод и несформировавшийся нижний сегмент матки; сросшаяся двойня; запущенное поперечное положение плода; наличие живого плода у умирающей женщины; отсутствие у врача навыка проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки.
Какие слои стенки матки захватываются при ушивании разреза после корпорального кесарева сечения?
В предоставленных методических материалах отсутствуют точные сведения о конкретных слоях стенки матки, захватываемых при ушивании разреза именно после корпорального кесарева сечения. Упоминается лишь наложение непрерывного двухрядного шва на матку при корпоральном кесаревом сечении, а также наложение по одному узловатому шву-держалке через все слои, отступя на 1 см от углов раны при подготовке к ушиванию матки.
Какие соседние анатомические структуры подвергаются наибольшему риску повреждения при наложении зажимов на восходящие ветви маточных артерий?
При наложении зажимов на восходящие ветви маточных артерий рядом с маточной артерией наибольшую опасность представляет мочеточник. В области примерно 2 см от шейки матки маточная артерия перекрещивается с мочеточником и располагается над ним; мочеточник также пересекает маточную артерию, проходя под ней, на расстоянии 1,5–2,0 см от внутреннего зева шейки матки.
Для запоминания структур, клеммируемых при ампутации с сохранением придатков, используйте аббревиатуру «ССПТ» (Собственная Связка — Перешеек Трубы). Это поможет быстро вспомнить ligamentum ovarii proprium и isthmus tubae uterinae, на которые накладываются зажимы Кохера.
Вопросы с занятий и экзамена
Где именно проходит линия разреза при надвлагалищной ампутации матки?
Разрез выполняется хирургическим брюшистым скальпелем в поперечном направлении на уровне нижнего маточного сегмента, что анатомически соответствует области внутреннего зева шейки матки.
Как обеспечивается надежный гемостаз перед отсечением тела матки?
Билатерально и строго перпендикулярно ребру матки накладываются два прямых кровоостанавливающих зажима Кохера. Они перекрывают восходящие ветви маточных артерий (a. uterina) и вены.
В чем заключается топографическая особенность операции «без придатков»?
Яичники и маточные трубы должны быть сохранены. Для этого отсечение тканей производится медиальнее их анатомического расположения, то есть ближе к телу матки.
Какой тип разреза характерен для корпорального кесарева сечения?
При срединной гистеротомии (корпоральном кесаревом сечении) выполняется продольный, или вертикальный, разрез строго по средней линии передней стенки увеличенной матки.
Что ещё разобрать по теме
- Топографическая анатомия нижнего маточного сегмента и внутреннего зева шейки матки.
- Техника формирования и лигирования культей связочного аппарата матки.
- Особенности кровоснабжения матки: топография восходящих ветвей a. uterina и венозного оттока.
- Сравнительная характеристика прямого и брюшистого хирургического скальпеля в оперативной гинекологии.
- Правила ведения краев операционной раны и использования изоляционного материала при срединной гистеротомии.
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Операции на шейке матки» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Гинекология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.