Подготовительный этап и работа с придатками
Любое масштабное вмешательство, такое как гистерэктомия (экстирпация или надвлагалищная ампутация), начинается с мобилизации органа. На начальном этапе хирурги работают с придаточным аппаратом. Для того чтобы получить адекватный доступ к более глубоким структурам малого таза, необходимо изолировать матку от ее основных поддерживающих элементов. С обеих сторон последовательно клеммируются, надежно лигируются и пересекаются круглые связки матки (lig. teres uteri), собственные связки яичников (lig. ovarii proprium), а также маточные трубы (tuba uterina). Выполнение этого шага позволяет вывести орган в операционную рану и подготовить ткани к дальнейшим манипуляциям на висцеральной брюшине.
Вскрытие пузырно-маточной складки
Следующим критически важным шагом является работа с пузырно-маточной складкой брюшины (plica vesicouterina). Это место перехода висцеральной брюшины с передней поверхности матки (uterus) непосредственно на заднюю стенку мочевого пузыря (vesica urinaria). Чтобы рассечение прошло безопасно, хирург захватывает тело матки (corpus uteri) и осуществляет его активную тракцию кверху (в краниальном направлении) и кзади. Такое действие создает оптимальное натяжение тканей. Само рассечение выполняется хирургическими ножницами, при этом ткани аккуратно поддерживаются анатомическим пинцетом или специальными зажимами.
Формирование доступа и защита мочевого пузыря
Главная цель вскрытия plica vesicouterina заключается в получении прямого доступа к пузырно-шеечному фасциальному пространству. Это необходимо для последующей тупой или острой отсепаровки мочевого пузыря и его смещения книзу (каудально). Низведение мочевого пузыря имеет колоссальное клиническое значение: оно выводит этот полый орган из зоны активного оперативного вмешательства. Благодаря этому маневру предотвращается ятрогенное повреждение, в частности перфорация стенки пузыря, на последующих этапах операции — при выделении шейки матки (cervix uteri), обработке сводов влагалища и перевязке основных сосудистых пучков.
Клеммирование маточных сосудов
После того как мочевой пузырь отсепарован, хирурги приступают к наиболее ответственному этапу — обработке маточных сосудов (a. et v. uterina). Сосудистый пучок восходит вдоль латерального края (ребра) матки. Для его адекватной визуализации осуществляется сильная тракция тела матки вверх и контралатерально (в противоположную от обрабатываемой стороны). Это натягивает широкую связку матки. Жесткие хирургические зажимы накладываются строго перпендикулярно ребру матки. Уровень наложения соответствует области нижнего маточного сегмента, ориентировочно на уровне внутреннего зева шейки матки. Зажимы фиксируются таким образом, чтобы в дальнейшем безопасно рассечь ткани между ними (или между зажимом и стенкой матки) и наложить надежную лигатуру на сосудистую культю.
Топографические риски и мочеточники
Клиническое значение правильной техники клеммирования сосудов невозможно переоценить из-за сложной топографической анатомии параметрия. Главная опасность на этом этапе — высокий риск ятрогенного повреждения мочеточников (ureter). Мочеточники проходят в клетчатке параметрия в непосредственной близости от маточной артерии, перекрещиваясь с ней (они располагаются снизу и сзади от сосуда). Чтобы минимизировать риск захвата мочеточника в бранши инструмента, хирург обязан накладывать зажим, максимально плотно прижимая его к ребру матки.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие связки образуют фиксирующий аппарат матки?
Фиксирующий аппарат матки представлен кардинальными связками. В ходе оперативных вмешательств работа с данным аппаратом включает следующие структуры:
- Кардинальные связки (ligamenta cardinalia) — отсекаются при мобилизации матки во время влагалищной экстирпации. Их укорочение и сшивание между собой (транспозиция) является целью Манчестерской операции для укрепления фиксирующего аппарата при опущении и неполном выпадении органа.
Также в источниках упоминается крестцово-маточная связка (lig. sacrouterinum), укрепление которой апоневротическими лоскутами применяется при хирургическом лечении неправильных положений половых органов.
Какие артерии кровоснабжают яичник?
Кровоснабжение яичника осуществляется яичниковой артерией и ветвью маточной артерии.
- Яичниковая артерия — отходит напрямую от аорты или от почечной артерии (чаще слева), спускается в таз в толще воронкотазовой связки (lig. infundibulo-pelvicum) и отдает ветви непосредственно к яичнику.
- Ветвь маточной артерии — образует выраженный анастомоз с яичниковой артерией, обеспечивая сочетанное кровоснабжение органа.
Какие ветви отдает маточная артерия?
Маточная артерия отдает ветви, кровоснабжающие матку, яичник и межворсинчатое пространство плаценты. Выделяют следующие ветви:
- Ветвь к яичнику — образует анастомоз с яичниковой артерией.
- Восходящие ветви — перекрываются зажимами при отсечении тела матки во время надвлагалищной ампутации.
- Аркуатные и радиальные артерии — оцениваются при ультразвуковой допплерометрии маточно-плацентарного кровотока.
- Спиральные артерии — терминальные ветви (150–200 штук), обеспечивающие кровоснабжение межворсинчатого пространства. Во время беременности они претерпевают физиологические изменения, включая увеличение диаметра и потерю чувствительности к вазоконстрикторам.
Из каких нервных сплетений осуществляется иннервация матки?
Иннервация матки осуществляется из маточно-влагалищного (тазового) сплетения. В формировании нервных путей участвуют:
- Солнечное сплетение — от него идут симпатические волокна.
- Верхнее подчревное сплетение (plexus hypogastricus superior) — образуется на уровне V поясничного позвонка.
- Нижние подчревные сплетения — от верхнего подчревного сплетения отходят волокна, образующие правое и левое нижние подчревные сплетения.
- Маточно-влагалищное сплетение (plexus uterovaginalis, s. pelvicus) — располагается в параметральной клетчатке; отходящие от него симпатические и парасимпатические волокна иннервируют матку, влагалище, внутренние отделы маточных труб и мочевой пузырь.
Главное правило при клеммировании сосудов: «Ближе к ребру — дальше от мочеточника». Плотное прижатие хирургического зажима к латеральному краю матки надежно защищает мочеточник (ureter), который проходит снизу и сзади от маточной артерии.
Вопросы с занятий и экзамена
Зачем отводить тело матки кверху и кзади при вскрытии складки брюшины?
Это действие создает необходимое натяжение висцеральной брюшины в области plica vesicouterina, что позволяет хирургу безопасно и точно рассечь ткани ножницами.
Какие структуры придатков пересекают до работы с пузырно-маточной складкой?
На начальном этапе операции клеммируют, лигируют и пересекают круглые связки матки, собственные связки яичников (lig. ovarii proprium) и маточные трубы (tuba uterina).
В чем главная опасность при наложении зажимов на маточные сосуды?
Существует высокий риск ятрогенного повреждения мочеточников, так как они располагаются в клетчатке параметрия в непосредственной близости от маточной артерии.
Для чего мочевой пузырь смещают каудально?
Низведение мочевого пузыря выводит его из зоны вмешательства, предотвращая случайную перфорацию при выделении шейки матки (cervix uteri) и лигировании сосудов.
Что ещё разобрать по теме
- Техника надежного лигирования культи маточных сосудов после их пересечения.
- Топографическая анатомия пузырно-шеечного фасциального пространства.
- Особенности выделения сводов влагалища при экстирпации матки.
- Синтопия мочеточников и маточной артерии в клетчатке параметрия.
- Ключевые отличия этапов экстирпации и надвлагалищной ампутации матки.
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Операции на придатках матки» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Гинекология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.