Доступ и введение троакаров
Безопасный оперативный доступ — это фундаментальный этап любой лапароскопической операции. Выбор точки для введения иглы Вереша и первого (оптического) троакара требует строго индивидуального подхода. Стандартный доступ по краю пупочного кольца нецелесообразен, если пациентка ранее перенесла хирургические вмешательства на органах брюшной полости. В таких ситуациях, чтобы объектив телескопа не оказался в зоне выраженного спаечного процесса, оптимально вводить инструмент слева и выше пупка.
Также нестандартные точки доступа выбирают при следующих состояниях:
- Выраженное ожирение пациентки.
- Наличие гигантской миомы матки, деформирующей анатомию.
- Присутствие рубца после предшествующей лапаротомии (например, поперечного надлобкового разреза по Пфанненштилю).
Для обеспечения комфортной и безопасной работы хирурга формируют три дополнительные контрапертуры (рабочие порты):
| Контрапертура | Локализация на передней брюшной стенке | Анатомические ориентиры |
|---|---|---|
| Первая и вторая | Справа и слева в подвздошных областях | В бессосудистой зоне, медиальнее spina iliaca anterior superior |
| Третья | Строго по центру | По срединной линии непосредственно под лонным сочленением |
Подготовительный этап и ревизия
После успешной установки эндоскопической оптики и рабочих инструментов проводится тщательная визуальная ревизия органов малого таза и брюшной полости. Чтобы создать адекватное рабочее пространство, операционный стол трансформируют, переводя пациентку в положение Тренделенбурга (с опущенным головным концом).
Благодаря такому гравитационному наклону подвижные петли кишечника и большой сальник смещаются в верхние этажи брюшной полости. Это открывает хирургу свободный панорамный обзор и создает оптимальные условия для безопасных манипуляций на матке и ее придатках.
Техника лапароскопической тубэктомии
Удаление маточной трубы требует аккуратного и надежного гемостаза. На начальном этапе трубу захватывают эндоскопическими щипцами, создают необходимое натяжение и зажимают браншами диссектора. Затем на инструмент подают электрический ток (монополярный или биполярный) в режиме коагуляции.
Отсечение тканей производят строго по верхнему краю брыжейки маточной трубы (mesosalpinx), обеспечивая одновременную остановку кровотечения. Удаленный макропрепарат извлекают наружу с помощью мягкого зажима через предварительно расширенную левую контрапертуру.
Особенности лапароскопической аднексэктомии
Удаление придатков матки начинается с этапа, который полностью аналогичен изолированной тубэктомии. После отсечения трубы хирург переходит к последовательной работе со связочным аппаратом яичника:
- Собственная связка яичника: ткань надежно фиксируют щипцами максимально близко к самой связке, после чего тщательно коагулируют и пересекают.
- Воронкотазовая связка и брыжейка: яичник захватывают вблизи воронкотазовой связки. Находясь в состоянии постоянного натяжения, орган окончательно отсекают от брыжейки яичника (mesoovarium).
Выбор используемого инструмента напрямую диктует хирургическую технику:
- Монополярный коагулятор позволяет одновременно коагулировать и сразу отсекать ткани.
- При использовании биполярных щипцов сначала достигается полная коагуляция сосудов, а само механическое разделение тканей выполняется эндоскопическими ножницами.
Препарат (яичник вместе с маточной трубой) эвакуируют из брюшной полости через расширенный прокол. Завершается оперативное вмешательство обязательной санацией — тщательным промыванием брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия для удаления сгустков крови и контроля гемостаза.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие кровеносные сосуды проходят в воронкотазовой связке (ligamentum suspensorium ovarii)?
В воронкотазовой связке (ligamentum suspensorium ovarii, или ligamentum infundibulopelvicum) проходят кровеносные сосуды, обеспечивающие питание яичника и маточной трубы:
- Яичниковая артерия (a. ovarica) — спускается в таз от аорты или почечной артерии.
- Яичниковая вена (v. ovarica) — сопровождает артерию в составе развитой венозной сети.
Также в связке могут располагаться ветви восходящей части маточной артерии, которые образуют выраженные анастомозы с яичниковой артерией для сочетанного кровоснабжения.
Какие анатомические структуры удаляются при тотальной экстирпации матки с придатками?
При тотальной экстирпации матки с придатками удаляются:
- Тело матки и шейка матки — матка удаляется полностью.
- Маточные трубы.
- Яичники.
При злокачественных новообразованиях яичника стандартный объем операции также включает удаление большого сальника.
Как предотвратить повреждение мочеточника при коагуляции и пересечении воронкотазовой связки?
Для предотвращения ятрогенного повреждения мочеточника необходимо осуществлять обязательный визуальный контроль его хода на протяжении всего хирургического вмешательства.
Это критически важно, поскольку яичниковая артерия спускается вниз в таз совместно с мочеточником и проходит в толще воронкотазовой связки (ligamentum infundibulopelvicum). Дополнительно, при работе с маточными сосудами, зажимы следует накладывать строго параллельно ребру матки и максимально близко к ней, чтобы избежать случайного захвата мочеточника.
Каким образом осуществляется извлечение самой матки из брюшной полости при лапароскопической экстирпации?
В приведённых источниках для лапароскопической надвлагалищной ампутации матки указаны два способа извлечения тела матки:
- с помощью морцеллятора;
- через кольпотомное отверстие.
При использовании кольпотомии стенку влагалища ушивают лапароскопически или через влагалищный доступ. При морцелляции рекомендовано использовать специальный контейнер для предотвращения диссеминации тканей.
Для быстрого запоминания локализации дополнительных троакаров используйте правило «Перевернутого треугольника»: две точки располагаются по бокам (медиальнее spina iliaca anterior superior), а третья — внизу по центру (под лоном).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при наличии спаечного процесса нельзя вводить первый троакар около пупка?
В этой зоне высок риск ранения припаянных к рубцу петель кишечника. Смещение точки доступа влево и выше пупка позволяет безопасно ввести оптику вне спаечного конгломерата.
Какова главная цель перевода пациентки в положение Тренделенбурга?
Наклон операционного стола вниз головным концом заставляет кишечник и сальник сместиться в верхние отделы брюшной полости, освобождая необходимое пространство для работы на органах малого таза.
В чем разница работы моно- и биполярным инструментом при отсечении яичника?
Монополярный инструмент позволяет хирургу одновременно коагулировать и резать ткань. Биполярный инструмент предназначен только для коагуляции, после которой ткань необходимо пересекать отдельно с помощью эндоскопических ножниц.
Каким образом извлекают удаленные ткани из брюшной полости?
Отсеченную маточную трубу и яичник выводят наружу с помощью мягкого зажима через одну из боковых контрапертур (чаще левую), которую предварительно расширяют.
Что ещё разобрать по теме
- Анатомия бессосудистых зон передней брюшной стенки и профилактика кровотечений
- Режимы работы электрохирургических генераторов: монополярная и биполярная коагуляция
- Топографическая анатомия связочного аппарата яичника и маточной трубы
- Техника безопасности при введении иглы Вереша и первого троакара
- Ведение пациенток с гигантскими миомами и выраженным ожирением
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Экстирпация матки» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Гинекология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.