Надвлагалищная ампутация: подготовка и отсечение
Любое вмешательство начинается с тщательной ревизии органов малого таза и брюшной полости. После этого в полость матки вводится специализированный маточный зонд Cohen.
Основной ход операции включает следующие шаги:
- Пересечение связочного аппарата и труб. С обеих сторон поочередно пересекаются круглые маточные связки, маточные трубы и собственные связки яичников. Хирург использует биполярный коагулятор в сочетании с ножницами, либо монополярный коагулятор для рассечения с одновременным гемостазом.
- Работа с брюшиной. Пузырно-маточная складка брюшины вскрывается и отсепаровывается книзу единым блоком вместе с мочевым пузырем.
- Вскрытие широкой связки. Задний листок широкой маточной связки вскрывается близко к ребру матки, разрез направляется к крестцово-маточной связке.
- Обработка сосудов. Маточные сосуды коагулируются (моно- или биполярным методом) и пересекаются, либо прошиваются и перевязываются викриловыми нитями.
- Отсечение. Тело матки отсекается от шейки строго на уровне внутреннего зева с применением монополярной коагуляции.
Извлечение тканей и завершение ампутации
После отсечения тела матки его необходимо извлечь из брюшной полости. Для этого применяется морцеллятор (специальное устройство для измельчения тканей) или извлечение проводится через сформированное кольпотомное отверстие.
Если использовалась кольпотомия, стенку влагалища в области отверстия тщательно ушивают. Этот этап может выполняться как лапароскопическим доступом, так и непосредственно через влагалище. При необходимости по стандартной методике удаляются придатки или маточные трубы.
Завершается операция обязательной санацией брюшной полости и дополнительным контролем кровотечения. Важнейшее правило данного вмешательства: перитонизация культи матки не производится.
Экстирпация матки: специфика работы с шейкой
Начальный этап экстирпации (вплоть до момента отсечения тела матки от сводов влагалища) выполняется точно так же, как и при надвлагалищной ампутации. Однако далее следует наиболее технически ответственный этап — подготовка к отсечению шейки.
Для безопасного выполнения этого шага обязательно использование маточного манипулятора Clermont. Зонд вводится в полость матки строго через цервикальный канал. Отсепаровка тканей здесь более глубокая: мочевой пузырь и задний листок широкой маточной связки отсепаровываются ниже уровня шейки матки.
Само отсечение шейки от сводов влагалища производится монополярным коагулятором, что обеспечивает одновременный гемостаз. Извлечение полностью отсеченной матки осуществляется через влагалище.
Герметизация, гемостаз и ушивание влагалища
Для успешного завершения экстирпации требуется герметизация брюшной полости. С этой целью во влагалище вводится стерильная медицинская резиновая перчатка, внутри которой находится марлевый тампон.
Особое внимание уделяется тщательному контролю гемостаза:
- В полость малого таза вводится изотонический раствор хлорида натрия.
- Жидкость отсасывается, и процесс повторяется до ее полной прозрачности.
- Введенная жидкая среда позволяет четко визуализировать даже мельчайшие кровоточащие сосуды.
- Обнаруженные источники кровотечения подвергаются прицельной коагуляции браншами диссектора.
После окончательной остановки кровотечения производится ушивание влагалища. Стенка ушивается со стороны брюшной полости с использованием техники экстракорпорального шва. Финальным этапом операции является обязательное наложение шва на апоневроз после проведения морцелляции, даже если размер отверстия составляет всего 15—20 мм.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие существуют основные виды пластических операций на влагалище (кольпорафии)?
Основные виды пластических операций на влагалище включают вмешательства на передней и задней стенках, а также срединные методики.
- Передняя кольпоррафия (colporrhaphia anterior) — пластическая операция на передней стенке влагалища.
- Кольпоперинеолеваторопластика — иссечение излишков ткани из задней стенки влагалища и восстановление мышечно-фасциальной структуры промежности.
- Срединная кольпоррафия Лефора-Нейгебауэра (Le Fort / Neugebauer) — относится к облитерирующим операциям, направленным на закрытие просвета влагалища.
Какие мышцы тазового дна сшиваются при проведении задней кольпорафии (кольпоперинеорафии)?
При проведении пластики задней стенки влагалища и промежности (кольпоперинеолеваторопластики) сшиваются мышцы, образующие тазовое дно.
- Леваторы (m. levator ani) — мышцы, поднимающие задний проход. Их выделение и сшивание друг с другом является ключевым этапом операции, направленным на укрепление тазового дна и восстановление мышечно-фасциальной структуры промежности.
Каковы основные показания к проведению передней кольпорафии?
Основными показаниями к проведению передней кольпорафии являются патологические состояния, связанные с пролапсом переднего отдела тазового дна.
- Опущение передней стенки влагалища — смещение тканей влагалищной трубки.
- Цистоцеле (cystocele) — дивертикул мочевого пузыря, сопровождающий опущение стенки влагалища.
Также операция показана в составе комплексного хирургического лечения (например, при манчестерской операции) при опущении и неполном выпадении матки.
Какие кровеносные сосуды лигируются или коагулируются при экстирпации матки без придатков?
При экстирпации матки без придатков лигируются или коагулируются основные маточные кровеносные сосуды.
- Маточная артерия (a. uterina) — клеммируется и пересекается на уровне внутреннего зева шейки матки.
- Маточные вены (v. uterina) — сопровождающие артерию вены, которые захватываются жесткими хирургическими зажимами перпендикулярно ребру матки вместе с ней.
В чем заключается разница между кольпорафией и кольпоклейзисом?
Кольпорафия — пластическая операция на стенке влагалища; передняя кольпорафия применяется при опущении передней стенки влагалища и цистоцеле. Кольпоклейзис — облитерирующая операция, направленная на закрытие просвета влагалища; обычно выполняется у пожилых пациенток, не живущих половой жизнью.
Правило визуализации сосудов при экстирпации: «Залить физраствор — отсосать до прозрачности — прицельно коагулировать диссектором». Жидкость работает как контрастный фон для мельчайших источников кровотечения.
Вопросы с занятий и экзамена
Производится ли перитонизация культи при надвлагалищной ампутации?
Нет, согласно протоколу операции, перитонизация культи матки на завершающем этапе не производится.
Какой инструмент критически важен для отсечения шейки при экстирпации?
На этом технически ответственном этапе необходимо использовать маточный манипулятор Clermont, вводя зонд через цервикальный канал.
Как ушивается влагалище после полного удаления матки?
Ушивание влагалища производится со стороны брюшной полости с применением техники экстракорпорального шва.
Нужно ли ушивать апоневроз, если отверстие от морцеллятора небольшое?
Да, наложение шва на апоневроз является обязательным завершающим этапом даже при небольших размерах отверстия (15—20 мм).
Что ещё разобрать по теме
- Техника работы с маточным манипулятором Clermont и зондом Cohen.
- Особенности применения биполярной и монополярной коагуляции на связочном аппарате.
- Методика наложения экстракорпорального шва при ушивании влагалища.
- Правила проведения морцелляции и извлечения тканей через кольпотомное отверстие.
- Алгоритм прицельной коагуляции сосудов браншами диссектора в жидкой среде.
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Пластические операции на влагалище и промежности» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Гинекология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.