Состав и классификация КОК
Современные препараты состоят из двух синтетических компонентов: эстрогена (чаще всего этинилэстрадиол) и гестагена (левоноргестрел, дезогестрел, дроспиренон и др.). В зависимости от дозировки гормонов в течение цикла выделяют:
- Монофазные: доза компонентов неизменна во всех таблетках упаковки (например, микродозированные Джес и Логест с 20 мкг эстрогена, или низкодозированные Ярина и Регулон с 30 мкг).
- Двухфазные и трехфазные: дозировка стероидов ступенчато меняется, имитируя естественные колебания менструального цикла (Антеовин, Три-регол, Три-Мерси).
Период адаптации
В первые 3 месяца приема организм адаптируется к экзогенным гормонам. Возникающие в этот период побочные эффекты считаются нормальной реакцией, не требуют отмены или назначения корректирующих средств и проходят самостоятельно.
Симптомы зависят от преобладающего влияния компонентов:
- Эстрогензависимые: тошнота, рвота, задержка жидкости (отеки), головокружение, обильные менструальноподобные выделения.
- Гестагензависимые: раздражительность, депрессия, повышенная утомляемость, снижение либидо.
- Смешанные: мигрени, нагрубание молочных желез, ациклические мажущие кровяные выделения.
Системное влияние на организм
Гормональные контрацептивы оказывают комплексное воздействие на метаболизм и системы органов:
- Система гемостаза. Наиболее серьезное осложнение — повышение риска коронарных и церебральных тромбозов. Эстрогены активируют свертывающую систему. Риск возрастает при дозе этинилэстрадиола >30 мкг, возрасте старше 35 лет, курении, ожирении и артериальной гипертензии.
- Сердечно-сосудистая система. Эстрогены влияют на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что может повышать АД у женщин с отягощенным анамнезом (гестозы, наследственность).
- Метаболизм. Снижается толерантность к глюкозе (риск манифестации латентного сахарного диабета). Старые гестагены повышают уровень атерогенных липидов, однако современные селективные препараты (III поколения) лишены этого недостатка. Изменение массы тела минимально и связано лишь с задержкой жидкости или легким анаболическим эффектом.
- Гепатобилиарная система. Возможны транзиторное повышение трансаминаз, внутрипеченочный холестаз (влияние эстрогенов) и повышение литогенности желчи с образованием камней (влияние гестагенов).
- Орган зрения. При ношении контактных линз возможен отек роговицы. При развитии острого тромбоза сетчатки (резкое падение зрения) требуется немедленная отмена препарата.
Осложнения и влияние на репродукцию
Самый частый побочный эффект — маточные кровотечения (от мажущих до прорывных). Они возникают из-за недостатка эстрогенов (в 1-й фазе) или гестагенов (во 2-й фазе), пропуска таблеток, нарушения всасывания (рвота, диарея) или конкурентного взаимодействия с другими лекарствами (антибиотики, $\beta$-адреноблокаторы).
Длительный прием может нарушать микроэкологию влагалища (кандидоз, бактериальный вагиноз) и является фактором риска перехода имеющейся дисплазии шейки матки в карциному (необходим регулярный цитологический скрининг). Аменорея после отмены встречается редко и обычно указывает на то, что КОК маскировали существующую патологию (например, опухоль гипофиза).
Влияние на беременность: метод полностью обратим, фертильность восстанавливается в течение 3 месяцев. Случайный прием КОК на ранних сроках не обладает тератогенным действием и не требует прерывания беременности.
Преимущества метода
Помимо высокой контрацептивной эффективности, полной обратимости и независимости от полового акта, КОК обладают мощными неконтрацептивными свойствами:
- Онкопротекция: снижают риск рака яичников (на 45–50%), эндометрия (на 50–60%) и колоректального рака (на 17%).
- Профилактика: предупреждают развитие доброкачественных заболеваний молочных желез, миомы матки, внематочной беременности и ретенционных кист.
- Защита малого таза: повышая вязкость цервикальной слизи, КОК на 50–70% снижают частоту воспалительных заболеваний органов малого таза.
- Лечебный эффект: современные высокоселективные гестагены обладают антиандрогенным действием, эффективно устраняя акне, себорею и гирсутизм.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие существуют абсолютные противопоказания к введению внутриматочной спирали?
Абсолютными противопоказаниями к введению внутриматочной спирали являются беременность, а также воспалительные и онкологические заболевания репродуктивной системы.
К ним относятся:
- Беременность — наличие плодного яйца в полости матки.
- Воспалительные заболевания органов малого таза — острые, подострые, а также хронические формы с частыми обострениями.
- Злокачественные новообразования — опухоли шейки и тела матки.
Каков механизм контрацептивного действия медьсодержащих ВМС?
Механизм контрацептивного действия медьсодержащих внутриматочных спиралей включает контрацептивный и абортивный эффекты, которые значительно усиливаются ионами меди.
- Контрацептивное действие — снижение активности или гибель сперматозоидов (сперматотоксический эффект), а также усиление активности макрофагов, поглощающих сперматозоиды в полости матки.
- Абортивное действие — развитие асептического воспаления в эндометрии, вызывающего энзимные нарушения, которые препятствуют имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Прием каких групп препаратов снижает контрацептивный эффект КОК из-за конкурентного взаимодействия?
Снижение контрацептивного эффекта комбинированных оральных контрацептивов происходит при одновременном приеме с препаратами, вызывающими конкурентное взаимодействие или ускоряющими метаболизм эстрогенов.
К таким группам относятся:
- Антибиотики (например, рифампицин);
- Противосудорожные препараты (например, фенобарбитал);
- Бета-адреноблокаторы;
- Индукторы микросомальных ферментов — повышают активность изоферментов цитохрома P-450, ускоряя метаболизм эстрогенов;
- Антагонисты рецепторов эндотелина (например, бозентан).
При развитии каких острых состояний требуется немедленная отмена комбинированных оральных контрацептивов?
Немедленная отмена комбинированных оральных контрацептивов требуется при развитии острых состояний, свидетельствующих о сосудистых, неврологических или аллергических осложнениях.
К таким состояниям относятся:
- Неврологические и зрительные нарушения — внезапная сильная головная боль, нарушение зрения (включая острый тромбоз сетчатки), координации, речи, потеря чувствительности в конечностях.
- Сердечно-сосудистые и дыхательные симптомы — острая боль в груди, необъяснимая одышка, кровохарканье, внезапная боль в ногах, значительное повышение артериального давления.
- Желудочно-кишечные и печеночные проявления — острая продолжительная боль в животе, зуд, желтуха.
- Аллергические реакции — кожная сыпь.
За счет каких механизмов реализуется контрацептивное действие КОК?
Контрацептивное действие комбинированных оральных контрацептивов реализуется за счет многообразного влияния на репродуктивную систему.
- Подавление овуляции — блокада циклических процессов гипоталамо-гипофизарной системы и непосредственное тормозящее действие на яичники.
- Шеечный фактор — повышение вязкости цервикальной слизи под действием прогестагенов, что делает ее непроходимой для сперматозоидов.
- Трубный фактор — замедление перистальтики маточных труб и продвижения яйцеклетки за счет гестагенного компонента.
- Эндометриальный фактор — регрессивные изменения эндометрия вплоть до атрофии, препятствующие имплантации плодного яйца.
Для запоминания причин прорывных кровотечений на фоне КОК используйте правило «ННН-ПЛ»: Недостаток эстрогенов, Недостаток гестагенов, Нарушение всасывания, Пропуск таблетки, Лекарственные взаимодействия.
Вопросы с занятий и экзамена
Нужно ли делать аборт, если женщина принимала КОК, не зная о наступившей беременности?
Нет. Доказано, что случайный прием препаратов на ранних сроках не обладает мутагенным или тератогенным действием и не увеличивает риск дефектов развития плода.
Правда ли, что от гормональных контрацептивов сильно набирают вес?
Современные микродозированные КОК практически не влияют на массу тела. Незначительные колебания веса могут быть связаны с задержкой жидкости (эффект эстрогенов) или повышением аппетита в период адаптации.
Что делать, если в первый месяц приема появились мажущие кровяные выделения?
Это нормальный симптом адаптации организма к экзогенным гормонам. В большинстве случаев выделения проходят самостоятельно к концу третьего месяца и не требуют отмены препарата.
Что ещё разобрать по теме
- Фармакокинетика и метаболизм различных поколений гестагенов (дезогестрел, дроспиренон, диеногест).
- Критерии приемлемости ВОЗ для назначения гормональной контрацепции.
- Механизмы лекарственного взаимодействия КОК с антибиотиками и противосудорожными препаратами.
- Тактика ведения пациенток с дисплазией шейки матки на фоне приема гормональных контрацептивов.
- Патогенез онкопротективного действия эстрогенов и гестагенов на эндометрий и яичники.
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Внутриматочная контрацепция» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Гинекология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.