Оценка состояния плода и родовой деятельности
Для своевременного выявления аномалий родовой деятельности применяют токографию и ведут партограмму. Важнейшая задача врача — контроль сердцебиения плода, так как признаки гипоксии меняются в зависимости от этапа родов.
- В первом периоде: начальные проявления включают тахикардию (175–190 уд/мин) или брадикардию (до 100 уд/мин), кратковременную аритмию и монотонность ритма. При нарастании тяжести ЧСС выходит за пределы 80–200 уд/мин, появляются длительные поздние децелерации.
- Во втором периоде: о начальной гипоксии говорит снижение базальной ЧСС до 80 уд/мин в сочетании с аритмией и монотонностью. Выраженная гипоксия проявляется стойкой аритмией, тахикардией более 200 или брадикардией менее 80 уд/мин.
Тактика во втором периоде и критические моменты
До момента прорезывания ягодиц при нормальной родовой деятельности вмешиваться в процесс не следует. Обязательно проводится кардиомониторинг и медикаментозная профилактика: в конце первого периода начинают вводить окситоцин, а при прорезывании ягодиц — атропин (для профилактики спазма шейки матки) и выполняют рассечение промежности.
Выделяют 4 этапа рождения плода после прорезывания ягодиц:
- До пупка.
- От пупка до нижнего угла лопаток.
- Плечевой пояс и ручки.
- Головка.
Критический момент наступает после рождения туловища до пупка. Вступившая в таз головка прижимает пуповину, поэтому изгнание должно завершиться строго за 3–5 минут. Задержка более 5–6 минут грозит антенатальной гибелью. Кроме того, резкое уменьшение объема матки на этом этапе создает высокий риск преждевременной отслойки плаценты. Если натяжение пуповины мешает продвижению, ее немедленно пересекают между зажимами.
Ручное пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании
Цель пособия — сохранить плод в виде конуса, расширяющегося кверху. Вытянутые ножки прижимают скрещенные ручки к груди, не давая им запрокинуться. Объем плечевого пояса вместе с ножками достигает 42 см, что больше объема последующей головки (32–34 см), благодаря чему она рождается без препятствий.
Техника выполнения:
- Пособие начинают, когда ягодицы переходят в косой размер выхода таза.
- Большие пальцы охватывают бедра плода сзади, остальные четыре пальца лежат на крестце.
- По мере рождения руки врача смещаются по туловищу, постоянно оставаясь на промежности роженицы.
- Для выведения головки ягодицы направляют на себя и кпереди. Образуется точка фиксации между подзатылочной ямкой и нижним краем лонного сочленения. Ассистент при этом осторожно давит на головку через живот, сохраняя ее сгибание.
Важно: Категорически запрещено тянуть плод за туловище — это неизбежно приведет к запрокидыванию ручек и разгибанию головки.
Особенности при ножном и смешанном предлежаниях
Ножное предлежание опасно тем, что малый объем рождающихся ножек не способен адекватно расширить родовые пути. Это ведет к запрокидыванию ручек и ущемлению головки в неполностью раскрытой шейке матки.
Чтобы этого избежать, врач прикрывает появившиеся пятки пеленкой и ладонью оказывает сопротивление их выпадению. Ягодицы опускаются во влагалище, и предлежание переходит в смешанное. Противодействие прекращают только при полном раскрытии шейки матки (зияние ануса, сильное выпячивание промежности, прорезывание ножек сквозь сопротивление ладони).
При смешанном ягодичном предлежании до рождения нижних углов лопаток тактика строго выжидательная. Плод удерживают без сдавливания, отклоняя к симфизу. Далее применяют те же приемы, что и при чисто ягодичном предлежании. Если процесс затягивается, немедленно переходят к классическому ручному пособию.
Коротко: ответы на вопросы по теме
В чем заключается техника выполнения классического ручного пособия при тазовом предлежании?
Техника классического ручного пособия заключается в последовательном выведении ручек и последующей головки плода во втором периоде родов. К манипуляции приступают после рождения туловища до нижнего угла лопатки.
Основные этапы:
- Освобождение задней ручки — первой всегда выводят ручку, обращенную к промежности. Действует «правило одноименной руки»: правая ручка выводится правой рукой акушера, левая — левой. Рука вводится до локтевого сгиба, ручка извлекается «умывательным движением».
- Освобождение передней ручки — туловище плода поворачивают на 180°, чтобы перевести вторую ручку к промежности, после чего извлекают аналогичным образом.
- Извлечение головки — выполняется после освобождения ручек строго по оси родового канала.
Какие существуют показания к плановому кесареву сечению при тазовом предлежании плода?
Показания к кесареву сечению во время беременности при тазовом предлежании включают следующие состояния.
У повторнородящих выделяют следующие показания:
- Предполагаемая масса плода 3800 г и более.
- Разгибание головки III степени.
- Неблагоприятный перинатальный исход предыдущих родов.
- Гипоксия, ЗРП III степени или их сочетание.
- Беременность после ЭКО.
- Неподготовленность родовых путей при переношенной беременности.
- Рубец на матке.
- Сужение таза.
- Тяжелая форма ГБП.
- Экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг.
Дополнительными показаниями к КС являются:
- Нарушение кровотока в системе «мать—плацента—плод» по данным допплерометрии.
- ГБП.
- Тазовое предлежание первого плода при многоплодной беременности.
- Настойчивое требование пациентки.
Какие существуют виды тазовых предлежаний плода согласно акушерской классификации?
Согласно акушерской классификации, выделяют три основных варианта тазовых предлежаний плода.
- Чисто ягодичное предлежание (неполное) — к входу в малый таз предлежат только ягодицы, ножки вытянуты вдоль туловища (согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах).
- Смешанное ягодично-ножное предлежание (полное) — предлежат ягодицы вместе со ступнями, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах.
- Ножное предлежание — образуется только в родах. Бывает полным (предлежат обе ножки) и неполным (предлежит одна ножка, вторая согнута в тазобедренном суставе).
- Коленное предлежание — предлежат ножки, согнутые в коленных суставах (встречается крайне редко).
Как выполняется прием Морисо-Левре-Лашапеля при выведении последующей головки плода?
Прием Морисо–Левре–Лашапель применяется для захвата и выведения последующей головки плода.
Техника выполнения:
- Туловище плода располагают на предплечье левой руки акушера.
- II и III пальцы левой руки располагают на верхней челюсти плода, что способствует сгибанию головки. Возможен вариант, при котором II палец вводят в рот и нажимают на нижнюю челюсть для сгибания головки.
- II и IV пальцы правой руки располагают на плечиках плода, III палец — на затылке, что помогает сгибанию головки.
- Тракции проводят по направлению проводной оси таза, следуя за поворотом головки.
- Если головка находится в широкой части полости малого таза, влечение осуществляют косо кзади, книзу и кпереди.
- Если головка находится в узкой части полости малого таза, влечение осуществляют книзу и кпереди.
- Ассистент во время извлечения придерживает дно матки, препятствуя разгибанию головки плода.
Правило 4 этапов изгнания: Пупок — Лопатки — Ручки — Головка. Помните, что после «Пупка» включается таймер на 3–5 минут из-за прижатия пуповины.
Вопросы с занятий и экзамена
Является ли отхождение мекония во втором периоде признаком гипоксии?
Нет, при тазовом предлежании это физиологический процесс. Меконий механически выдавливается из кишечника плода при его прохождении по родовым путям.
Почему нельзя тянуть плод за туловище при оказании ручного пособия?
Потягивание нарушает нормальное членорасположение плода. Это приводит к тяжелым осложнениям: запрокидыванию ручек и разгибанию головки, что делает невозможным ее беспрепятственное рождение.
Когда нужно прекращать удерживать ножки при ножном предлежании?
Противодействие прекращают строго при полном раскрытии маточного зева. Клинически это проявляется сильным выпячиванием промежности, зиянием заднепроходного отверстия и тем, что ножки начинают выступать из-под ладони акушера.
Что ещё разобрать по теме
- Метод Морисо—Левре—Лашапелль для выведения последующей головки
- Техника классического ручного пособия при тазовом предлежании
- Особенности обезболивания и применение эпидуральной анестезии в родах
- Биомеханизм родов при различных видах тазового предлежания
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Ведение родов при тазовом предлежании» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.