Тактика ведения беременности
Ведение пациенток с тазовым предлежанием напрямую зависит от срока гестации.
- До 28–30-й недели применяется исключительно выжидательная тактика. В этот период плод еще достаточно подвижен, и спонтанный поворот на головку происходит у 70% повторнородящих и 30% первородящих женщин.
- После 30-й недели пациенткам назначается специальная корригирующая гимнастика, способствующая самостоятельному переводу плода в правильное положение. Беременная ложится на кушетку и попеременно поворачивается на правый и левый бок, задерживаясь в каждом положении по 10 минут. За один сеанс выполняется 3–4 таких поворота, повторять комплекс нужно трижды в день.
- В 38 недель показано проведение наружного профилактического поворота плода на головку (versio cephalica externa). Процедура выполняется строго в условиях стационара. Обязательным условием является предварительная медикаментозная подготовка — введение $\beta$-миметиков для расслабления миометрия и снижения тонуса матки. Для контроля состояния плода проводится кардиомониторинг (КТГ) до начала манипуляции и в течение одного часа после ее завершения.
Осложнения естественных родов
Роды в тазовом предлежании априори считаются патологическими из-за особенностей биомеханизма и высокого риска осложнений на всех этапах.
Осложнения первого периода:
- Преждевременное излитие вод. Возникает из-за повышенного давления на плодные оболочки. Длительный безводный промежуток многократно повышает риск инфицирования матки, плаценты и самого плода.
- Выпадение петель пуповины и мелких частей. Происходит в момент разрыва оболочек. Из-за отсутствия плотного пояса соприкосновения между тазовым концом и тканями матери изначально это менее грозная ситуация, чем при головном предлежании. Однако при вставлении тазового конца в малый таз выпавшая пуповина сдавливается, что ведет к острой гипоксии.
- Аномалии родовой деятельности. Первичная и вторичная слабость сил развивается в 2–3 раза чаще. Это связано с функциональной неполноценностью матки и отсутствием адекватного давления плотной головки на нижний маточный сегмент. Клинически это проявляется медленным раскрытием шейки матки, при этом тазовый конец долго остается над входом в малый таз.
Осложнения периода изгнания: Главная проблема — несоответствие объемов. Первым рождается тазовый конец, который не способен достаточно расширить родовые пути для прохождения более крупного плечевого пояса и головки.
- Сдавление пуповины. Неизбежное осложнение, начинающееся с момента рождения плода до уровня пупка. Если туловище и головка не рождаются за 3–5 минут, развивается острая гипоксия, а при превышении этого времени — гибель плода.
- Запрокидывание ручек. Ятрогенное осложнение, возникающее при неправильном акушерском пособии или преждевременных попытках извлечения. Ручки могут располагаться перед личиком (I степень), по бокам головки (II степень) или за затылком (III степень). Самостоятельное рождение при этом невозможно.
- Запрокидывание головки. Возникает при формировании заднего вида (когда плод поворачивается спинкой кзади). Подбородок цепляется за лобковое сочленение. Без немедленного акушерского пособия рождение невозможно.
- Вколачивание ягодиц в таз. Является следствием клинического несоответствия размеров плода и таза матери.
Выбор метода родоразрешения и показания к КС
Метод родоразрешения должен быть определен врачом еще до начала родов. Для этого показана плановая госпитализация в акушерский стационар на сроке 39 недель.
Выбор между естественными родовыми путями и кесаревым сечением (КС) зависит от множества факторов: возраста и паритета женщины, акушерского анамнеза, размеров таза, разновидности предлежания, положения головки и предполагаемой массы плода. Из-за высоких рисков травматизма и гипоксии современная тенденция такова, что акушеры расширяют показания к оперативному вмешательству.
Абсолютные показания к плановому КС у первородящих:
- Предполагаемая масса плода менее 2000 г или более 3600 г.
- Разгибание головки III степени (подтвержденное по УЗИ).
- Возраст пациентки старше 30 лет.
- Беременность, наступившая в результате ЭКО (особенно после неоднократных попыток).
- Анатомическое сужение размеров таза или пороки развития внутренних половых органов.
- Наличие рубца на матке.
- Задержка роста плода (ЗРП) III степени или признаки гипоксии по данным КТГ.
- Перенашивание беременности.
- Экстрагенитальные патологии, при которых требуется выключение потуг, а также выраженные нарушения жирового обмена.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие существуют противопоказания к проведению наружного профилактического поворота плода на головку?
Противопоказания к проведению наружного акушерского поворота плода на головку включают экстрагенитальные заболевания, осложнения беременности и изменения родовых путей.
Выделяют следующие группы противопоказаний:
- Экстрагенитальные заболевания — артериальная гипертензия, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания.
- Осложнения беременности — тяжелая преэклампсия, угроза преждевременных родов, многоводие, маловодие, аномалии расположения плаценты, крупный плод, обвитие пуповины.
- Изменения родовых путей — сужение таза, рубец на матке, миома матки.
Какие классические ручные акушерские пособия применяются при родах в тазовом предлежании?
При родах в тазовом предлежании применяются классическое ручное пособие, пособие по методу Цовьянова и прием Морисо–Левре–Лашапелль.
- Ручное пособие по методу Н.А. Цовьянова — применяется при чисто ягодичном и ножном предлежаниях для сохранения нормального членорасположения плода или удержания ножек до полного раскрытия шейки матки.
- Классическое ручное пособие — используется для выведения ручек и головки плода во втором периоде родов при задержке их рождения или запрокидывании ручек.
- Метод Морисо–Левре–Лашапелль — применяется для правильного захвата и искусственного извлечения последующей головки плода.
Какие выделяют виды тазовых предлежаний плода?
В зависимости от предлежащей части плода выделяют три основных варианта тазовых предлежаний, а также редкие коленные предлежания.
- Чисто ягодичное предлежание — неполное предлежание, при котором к входу в малый таз предлежат только ягодицы, а ножки вытянуты вдоль туловища.
- Смешанное ягодично-ножное предлежание — полное предлежание, при котором предлежат ягодицы вместе со ступнями ножек.
- Ножное предлежание — образуется только во время родов; бывает полным (предлежат обе ножки) и неполным (предлежит одна ножка).
- Коленные предлежания — к входу в малый таз предлежат ножки, согнутые в коленных суставах.
Какие авторские комплексы корригирующей гимнастики назначают беременным при тазовом предлежании?
Беременным с тазовым предлежанием не рекомендовано назначать авторские комплексы корригирующей гимнастики для самостоятельного поворота плода, так как их эффективность не доказана.
В клинической практике упоминаются следующие авторские комплексы упражнений:
- По методу Грищенко И.И. — эффективность не доказана.
- По методу Шулешовой А.Е. — эффективность не доказана.
- По методу Диканю И.Ф. — эффективность не доказана.
Вместо этого после 30-й недели может быть рекомендована общая методика: беременная лежит на кушетке, попеременно поворачиваясь на правый и левый бок по 10 минут.
Для запоминания степеней запрокидывания ручек представьте умывание: I степень — руки перед лицом, II степень — по бокам головы (моем уши), III степень — за затылком (моем шею).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при тазовом предлежании часто возникает слабость родовой деятельности?
Из-за функциональной неполноценности матки и отсутствия давления плотной предлежащей части (головки) на нижний маточный сегмент.
Чем опасно образование заднего вида в периоде изгнания?
При заднем виде возможно чрезмерное разгибание головки, когда подбородок плода цепляется за симфиз. Самостоятельное рождение в этом случае невозможно, требуется экстренное акушерское пособие.
Когда сдавление пуповины становится критичным?
Компрессия начинается, когда плод рождается до уровня пупка, а головка вступает в таз. Если рождение задерживается более чем на 3–5 минут, развивается острая гипоксия.
Что ещё разобрать по теме
- Биомеханизм родов при образовании заднего вида
- Техника оказания ручного акушерского пособия при запрокидывании ручек
- Медикаментозная подготовка и противопоказания к наружному повороту плода
- Оценка кардиотокографии (КТГ) при гипоксии плода
- Диагностика степеней разгибания головки по УЗИ
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Ведение беременности при тазовом предлежании» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.