Классификация и варианты
В акушерской практике выделяют несколько основных вариантов расположения плода:
- Чисто ягодичное (неполное): к входу в таз предлежат только ягодицы, ножки согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах (вытянуты вдоль туловища). Это самый частый вариант, составляющий 64%.
- Смешанное ягодично-ножное (полное): к входу предлежат ягодицы вместе со ступнями, ножки согнуты в обоих суставах (поза «сидит на корточках»).
- Ножные предлежания: формируются уже во время родов после излития вод. Бывают полными (предлежат обе ножки) и неполными (предлежит одна ножка, а вторая разогнута в коленном суставе).
- Коленные предлежания: ножки согнуты в коленных суставах, встречаются крайне редко (0,3%).
Причины формирования
Общий механизм развития связан с созданием препятствий для вставления головки во вход малого таза. Все этиологические факторы делят на три группы:
- Материнские: аномалии развития матки (двурогая, седловидная), миома (особенно узлы в нижнем сегменте), опухоли и деформации костей таза, анатомически узкий таз, а также снижение маточного тонуса у многорожавших.
- Плодовые: многоплодие, недоношенность, задержка роста плода, врожденные аномалии (анэнцефалия, гидроцефалия), патология околоплодных вод (маловодие или многоводие), неправильные членорасположения и незрелость вестибулярного аппарата.
- Плацентарные: предлежание плаценты (placenta praevia), которое препятствует правильному установлению головки.
Диагностика
Диагноз устанавливается комплексно с помощью наружного осмотра, аускультации, влагалищного исследования и УЗИ:
- Наружное исследование (приемы Леопольда): в дне матки пальпируется плотная баллотирующая головка, а само дно расположено выше нормы. Над входом в таз прощупывается крупная мягковатая предлежащая часть без способности к баллотированию.
- Аускультация: сердцебиение плода лучше всего прослушивается выше пупка или на его уровне.
- Ультразвуковое исследование: позволяет точно определить вариант предлежания, массу плода, количество вод и степень разгибания головки по углу между позвоночником и затылком (от согнутого состояния до чрезмерного разгибания менее 90°).
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие степени разгибания головки плода по УЗИ выделяют при тазовом предлежании?
По данным УЗИ выделяют три степени разгибания головки плода, которые оцениваются по углу между позвоночником и затылком.
- I степень — слабое разгибание (угол от 100° до 110°, «поза военного»).
- II степень — умеренное разгибание (угол от 90° до 100°).
- III степень — чрезмерное разгибание (угол менее 90°, «смотрит на звезды»).
При угле более 110° головка считается согнутой.
Какие классические ручные пособия применяют для выведения плечевого пояса и ручек при тазовом предлежании?
Для выведения плечевого пояса и ручек применяют классическое ручное пособие, основанное на правиле одноименной руки. Правая ручка выводится правой рукой акушера, а левая — левой.
- Освобождение задней ручки — первой всегда выводят ручку, обращенную к промежности, извлекая ее за локтевой сгиб «умывательным движением».
- Освобождение передней ручки — для ее перевода к промежности туловище плода поворачивают на 180°, после чего извлекают аналогичным движением.
Пособие показано при задержке рождения плечевого пояса, запрокидывании ручек или разгибании головки.
Какие приемы используют для выведения последующей головки плода?
Для выведения последующей головки плода используют классические ручные пособия, обеспечивающие ее сгибание и тракцию по проводной оси таза.
- Метод Морисо–Левре–Лашапелль — туловище плода располагают на предплечье акушера, пальцы вводят в рот или располагают на верхней челюсти для сгибания головки, а другая рука фиксирует плечики и затылок.
- Прием Морисо-Смелли-Вайта (Mauriceau-Smellie-Veit) — аналогичный метод, при котором указательный и средний пальцы нижней руки располагаются на верхней челюсти по обе стороны от носа, а средний палец верхней руки давит на затылочный бугор.
В чем заключается ручное пособие по Цовьянову I при чисто ягодичном предлежании?
Ручное пособие по Цовьянову I заключается в удержании нормального членорасположения плода для предупреждения запрокидывания ручек и разгибания головки.
- Захват — после прорезывания ягодиц большие пальцы располагают на бедрах плода, а остальные четыре пальца — на крестце.
- Продвижение — руки акушера удерживаются у вульварного кольца. По мере рождения туловища большие пальцы прижимают вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы перемещаются вверх по спинке.
Это позволяет ножкам прижимать скрещенные ручки к груди, превращая тело плода в конус, расширяющийся кверху.
Какие существуют показания к плановому кесареву сечению при тазовом предлежании?
Показания к плановому кесареву сечению при тазовом предлежании включают сочетание предлежания с рядом осложняющих факторов.
- Масса плода — менее 2000 г или более 3600–3800 г.
- Положение головки — разгибание головки III степени по данным УЗИ.
- Вид предлежания — смешанное ягодично-ножное предлежание у первородящих.
- Многоплодие — тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих.
- Материнские факторы — возраст первородящей старше 30 лет, сужение таза, рубец на матке, пороки развития половых органов.
- Плодовые факторы — задержка роста плода III степени, признаки гипоксии, перенашивание беременности.
Чисто ягодичное — ягодицы «чисто» одни у входа в таз (ноги вытянуты). Смешанное — ягодицы «смешались» со стопами (сидит на корточках).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему тазовое предлежание опасно для плода?
Первой рождается менее объемная часть (тазовый конец), за которой идет более крупная головка. Это создает серьезные механические затруднения при ее рождении, а структуры головного мозга у таких плодов часто имеют меньшую степень зрелости.
В какие сроки беременности часто встречается тазовое предлежание?
В 24–26 недель оно наблюдается примерно в 33% случаев из-за физиологической незрелости вестибулярного аппарата плода. Окончательно предлежание формируется к 35–37 неделе гестации.
Как выслушивается сердцебиение плода при тазовом предлежании?
Сердцебиение плода наиболее отчетливо выслушивается выше пупка (или на его уровне), справа или слева в зависимости от позиции плода.
Что ещё разобрать по теме
- Анатомические и функциональные особенности ЦНС плода при тазовом предлежании
- Динамика поворота плода в III триместре гестации
- Ультразвуковая оценка степени сгибания и разгибания головки плода
- Особенности биомеханики родов в начале первого периода
- Влияние состояния околоплодных вод и плаценты на положение плода
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Тазовое предлежание плода» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.