Факторы, определяющие акушерскую тактику
Выбор метода родоразрешения зависит от комплексной оценки состояния матери и плода. Ключевые факторы включают:
- Возраст и паритет: У первородящих старше 30 лет высок риск вторичной слабости родовой деятельности во втором периоде, когда требуются мощные потуги для изгнания плода. У повторнородящих ткани родовых путей уже растянуты, что создает меньше препятствий.
- Размеры таза: Имеют критическое значение. Даже минимальное сужение малого таза недопустимо, так как рождающаяся последней головка не имеет времени на конфигурацию (приспособление к форме таза), что ведет к тяжелым травмам.
- Зрелость шейки матки: Оценивается по УЗИ и шкале Бишопа. Незрелая шейка у доношенного плода, особенно на фоне преждевременного излития околоплодных вод (ПИОВ), является прогностическим признаком слабости родовой деятельности.
- Масса плода: Крупным при тазовом предлежании у первородящих считается плод весом более 3600 г.
- Состояние плода: Наличие хронической гипоксии или задержки роста плода (ЗРП) требует крайне бережного ведения, так как стресс в родах усугубляет эти состояния.
Показания к кесареву сечению
Оперативное родоразрешение (плановое кесарево сечение) показано при наличии дополнительных осложняющих факторов. У повторнородящих к ним относятся:
- Предполагаемая масса плода 3800 г и более.
- Чрезмерное разгибание головки (III степень).
- Гипоксия, ЗРП III степени или их сочетание.
- Нарушение кровотока в системе «мать—плацента—плод» (подтвержденное допплерометрией).
- Гемолитическая болезнь плода (ГБП), особенно в тяжелой форме.
- Беременность, наступившая в результате ЭКО.
- Неподготовленность родовых путей при перенашивании.
- Наличие рубца на матке или сужение таза.
- Экстрагенитальные патологии, при которых необходимо выключить потуги.
- Неблагоприятный исход предыдущих родов.
Кроме того, кесарево сечение проводится при тазовом предлежании первого плода из двойни, а также по настойчивому требованию самой пациентки.
Условия для родов через естественные пути
Консервативное ведение родов возможно только при строгом соблюдении ряда условий:
- Беременность должна быть доношенной.
- Размеры таза матери — в пределах нормы.
- Размеры плода — средние.
- Головка плода находится в состоянии сгибания или разогнута лишь незначительно.
- Шейка матки полностью зрелая.
- Для первородящих допускается исключительно чисто ягодичное предлежание.
- Для повторнородящих возможно как чисто ягодичное, так и смешанное ягодичное предлежание.
Важно: При малейших осложнениях со стороны матери или плода в процессе родов тактика немедленно меняется на экстренное кесарево сечение. Экстракция плода за тазовый конец применяется в современной практике крайне редко.
Ведение первого периода родов
Главные задачи на этом этапе — уточнить характер предлежания, обезболить схватки, обеспечить мониторинг состояния плода и не допустить раннего излития вод или выпадения пуповины.
- Профилактика осложнений: Роженице назначается строгий постельный режим. Оптимально лежать на том боку, куда обращена спинка плода — это не только усиливает родовую деятельность, но и способствует правильному вставлению предлежащей части.
- Тактика при излитии вод: Сразу после отхождения околоплодных вод проводится обязательное влагалищное исследование. Его цель — подтвердить диагноз и исключить выпадение петель пуповины.
Диагностика и кардиомониторинг
При целом плодном пузыре применяется выжидательная тактика. Если УЗИ недоступно, предлежание определяют наружными приемами и влагалищным исследованием (его точность значительно возрастает после излития вод).
- Чисто ягодичное предлежание: пальпируются мягковатые ткани, крестец, копчик, седалищные бугры, межягодичная щель, паховый сгиб, а также заднепроходное отверстие и половые органы (ощупывать их нужно крайне осторожно, чтобы не травмировать плод).
- Смешанное ягодичное: рядом с ягодицами определяется стопа.
- Ножное предлежание: пальпируются стопы, а ягодицы находятся выше.
Позиция плода устанавливается по крестцу: если он обращен влево и кпереди — это передний вид первой позиции; если вправо и кзади — задний вид второй позиции.
Особенности КТГ: При тазовом предлежании ножки плода сдавливают его живот, что приводит к раздражению чревного нерва (n. splanchnicus). Из-за этого на кардиотокограмме часто фиксируется тахикардия (особенно в конце первого и во втором периоде), высокая базальная ЧСС, акцелерации в ответ на схватки и ранние децелерации во время потуг.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Из каких моментов состоит биомеханизм родов при чисто ягодичном предлежании?
Биомеханизм родов при тазовом предлежании включает шесть основных моментов.
- Первый момент — внутренний поворот ягодиц.
- Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода.
- Третий момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища.
- Четвертый момент — боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника.
- Пятый момент — внутренний поворот головки.
- Шестой момент — сгибание и рождение головки.
Какие ручные пособия применяются для выведения плода при родах в чисто ягодичном предлежании?
При родах в чисто ягодичном предлежании применяются несколько видов ручных пособий.
- Ручное пособие по методу Н.А. Цовьянова I — применяется для сохранения нормального членорасположения плода в период изгнания.
- Метод Морисо—Левре—Лашапелль — используется для правильного захвата и выведения последующей головки.
- Классическое ручное пособие — применяется для выведения ручек и головки при задержке их рождения или осложнениях.
- Прием Пинарда — используется в редких случаях для перевода чисто ягодичного предлежания в ножное с целью извлечения плода.
Какие типичные осложнения для плода могут возникнуть в процессе родов при тазовом предлежании?
В процессе родов при тазовом предлежании могут возникнуть следующие типичные осложнения для плода.
- Сдавление пуповины — ведет к острой гипоксии и возможной гибели плода.
- Выпадение петель пуповины и мелких частей плода — также грозит сдавлением пуповины.
- Запрокидывание ручек — изменение типичного расположения ручек, препятствующее самостоятельному рождению.
- Запрокидывание головки — возникает при заднем виде тазового предлежания.
- Разгибание головки — классическое осложнение, затрудняющее прохождение по родовым путям.
- Ущемление головки — может привести к повреждению мышц шеи, позвоночных артерий, шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
Какие степени разгибания головки плода выделяют при тазовом предлежании по данным УЗИ?
По данным ультразвукового исследования выделяют три степени разгибания головки плода, которые оцениваются по углу между позвоночником и затылком.
- I степень — слабое разгибание (угол от 100° до 110°), также называется «поза военного».
- II степень — умеренное разгибание (угол от 90° до 100°).
- III степень — чрезмерное разгибание (угол менее 90°), обозначается как «смотрит на звезды».
При угле более 110° головка считается согнутой.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при тазовом предлежании опасно даже незначительное сужение таза матери?
При рождении в тазовом предлежании последующая головка проходит через плоскости малого таза очень быстро. Она просто не успевает конфигурировать (изменить форму и приспособиться к размерам таза), что создает огромный риск тяжелых травм.
Как отличить чисто ягодичное предлежание от смешанного при влагалищном исследовании?
При чисто ягодичном предлежании врач пальпирует только ягодицы плода (крестец, седалищные бугры, межягодичную щель). При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами дополнительно прощупывается стопа.
С чем связана тахикардия плода на КТГ во время родов в тазовом предлежании?
Тахикардия возникает из-за физиологической особенности: ножки плода прижимаются к его животу и сдавливают его, что вызывает раздражение чревного нерва (n. splanchnicus) и рефлекторное учащение сердцебиения.
Что ещё разобрать по теме
- Оценка зрелости шейки матки по шкале Бишопа и данным УЗИ
- Дифференциальная диагностика при влагалищном исследовании: ягодичное или лицевое предлежание
- Дифференциальная диагностика выпавшей ручки и ножки плода
- Техника выполнения экстракции плода за тазовый конец
- Начальные кардиомониторные признаки острой гипоксии плода
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Биомеханизм родов при тазовом предлежании» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.