Оперативные доступы при кесаревом сечении
Извлечение плода требует адекватного доступа к матке. Выбор вида лапаротомии строго индивидуален и зависит от экстренности ситуации, состояния брюшной стенки (наличие рубцов), необходимого объема вмешательства и навыков хирурга.
Выделяют четыре основных варианта вскрытия передней брюшной стенки:
- Нижнесрединный разрез (вертикально по белой линии живота ниже пупка). Считается наиболее простым методом при недостатке хирургического опыта.
- Разрез по Пфанненштилю (дугообразный поперечный разрез над лоном).
- Разрез по Жоел-Коену (прямой поперечный разрез, располагается выше разреза по Пфанненштилю).
- Срединный разрез с обходом пупка (выше пупка на 3–4 см).
Важно понимать, что доступ на брюшной стенке не зависит от планируемого разреза на матке. Однако на практике корпоральное кесарево сечение чаще делают через нижнесрединный разрез, а поперечное рассечение нижнего сегмента — через доступы Пфанненштиля или Жоел-Коена.
Показания к корпоральному рассечению матки
Общепринятым и наиболее рациональным методом в мире является операция в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Продольное рассечение тела матки по средней линии (корпоральное КС) применяется крайне редко.
Тем не менее, существуют строгие показания для корпорального доступа, при которых извлечение плода иным путем невозможно или сопряжено с высокими рисками:
- Запущенное поперечное положение плода.
- Сросшаяся (неразделившаяся) двойня.
- Недоношенный плод при несформировавшемся нижнем сегменте матки.
- Врастание предлежащей плаценты или маточная аневризма в нижнем сегменте.
- Выраженный спаечный процесс, блокирующий доступ к нижнему сегменту.
- Выраженное варикозное расширение вен в области нижнего сегмента.
- Несостоятельность старого продольного рубца после предыдущего корпорального КС.
- Необходимость последующего удаления матки (гистерэктомии).
- Наличие живого плода у умирающей женщины.
- Отсутствие у оперирующего врача навыков проведения КС в нижнем сегменте.
Техника рассечения матки и извлечения плода
При корпоральном КС матку рассекают строго по средней линии. Поскольку к концу беременности матка часто несколько повернута влево, ее необходимо повернуть вокруг оси так, чтобы линия разреза находилась на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок.
- Рассечение: Скальпелем углубляют ткани по предполагаемой линии до плодных оболочек, затем разрез продлевают вверх и вниз ножницами под контролем введенных пальцев. Длина разреза должна быть не менее 12 см, иначе короткий разрез затруднит выведение плода.
- Извлечение: Хирург вводит руку в полость матки, захватывает предлежащую часть (головку или тазовый конец) и извлекает ее, а затем и весь плод. Плодный пузырь вскрывают указательными пальцами или скальпелем. Пуповину сразу рассекают между зажимами.
- Медикаментозная поддержка: Для ускорения отделения плаценты и усиления сокращений матки вводят окситоцин (5 ЕД внутривенно или в мышцу матки). Также внутривенно назначают антибиотик широкого спектра действия для профилактики инфекций.
Внимание: Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому этап извлечения плода должен проводиться максимально быстро.
Удаление последа и ушивание раны
После извлечения ребенка на кровоточащие края раны матки накладывают зажимы. Послед удаляют путем потягивания за пуповину. Если есть сомнения в полном удалении плацентарной ткани, проводят ручное обследование полости матки.
При плановом КС (до начала родовой деятельности) хирург обязан пройти указательным пальцем внутренний зев шейки матки для обеспечения оттока. Обязательное условие: после этого перчатку необходимо сменить.
Техника ушивания:
- На верхний и нижний углы раны (отступя 1 см) накладывают узловатые швы-держалки. Их натяжение обеспечивает хорошую визуализацию.
- Рану зашивают двухрядными отдельными швами: первый ряд — слизисто-мышечный (с захватом части мышц), второй — серозно-мышечный. Некоторые специалисты считают необходимым наложение третьего ряда — серозно-серозного шва (перитонизация).
- Целесообразно использовать только синтетические рассасывающиеся нити (викрил, дексон, монокрил, полисорб) или хромированный кетгут. Обычный кетгут применять нецелесообразно.
Операция завершается обязательной ревизией придатков матки, червеобразного отростка и близлежащих органов, туалетом брюшной полости. Перед ушиванием брюшной стенки матка должна быть плотной и сократившейся.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие существуют классические ручные пособия при извлечении плода за тазовый конец через естественные родовые пути?
Классические ручные пособия применяются для сохранения правильного членорасположения плода и выведения его плечевого пояса и головки.
- Ручное пособие по методу Цовьянова — применяется при чисто ягодичном и ножном предлежаниях для сохранения нормального членорасположения плода или удержания ножек до полного раскрытия шейки матки.
- Классическое ручное пособие — используется для выведения ручек и головки плода во втором периоде родов (включает правило одноименной руки).
- Прием Ловсета — применяется при запрокидывании ручек.
- Прием Морисо–Левре–Лашапель (Mauriceau-Smellie-Veit) — классическое ручное пособие для выведения последующей головки плода.
Как технически осуществляется захват и выведение тазового конца плода при кесаревом сечении?
При кесаревом сечении извлечение плода в тазовом предлежании осуществляется путем захвата за паховый сгиб или за ножку.
- Захват за паховый сгиб — применяется при тазовом предлежании для извлечения плода.
- Захват за ножку — осуществляется выведение передней ножки плода с последующим рождением туловища и головки.
При поперечном положении плод также извлекают за ножку, а головку выводят приемом Морисо–Левре. Если головка расположена высоко, возможен внутренний поворот плода на тазовый конец с последующим извлечением за ягодицы или ножки.
Какие специфические травмы плода возможны при затрудненном извлечении за тазовый конец?
При затрудненном извлечении плода за тазовый конец возможен ряд специфических травм, связанных с ущемлением головки или выведением ручек.
- Повреждения шеи и позвоночника — травмы мышц шеи, позвоночных артерий, шейного отдела позвоночника и спинного мозга при ущемлении головки.
- Переломы ручек — высокий риск переломов возникает при освобождении запрокинутых ручек.
- Повреждение плечевого сплетения — возникает при нарушении техники ручного пособия. Включает верхний паралич Эрба—Дюшенна (повреждение V–VI шейных сегментов) и нижний паралич Дежерина—Клюмпке (повреждение VII–VIII шейных и I–II грудных сегментов).
Каким приемом осуществляется выведение последующей головки при извлечении плода за тазовый конец?
Выведение последующей головки плода осуществляется с помощью классического ручного пособия — приема Морисо–Левре–Лашапель (Mauriceau-Smellie-Veit).
- Захват плода — туловище ребенка укладывается «верхом» на предплечье акушера.
- Сгибание головки — указательный и средний пальцы «нижней» руки располагаются на верхней челюсти плода. Средний палец «верхней» руки давит на затылочный бугор, остальные пальцы лежат на плечиках.
- Тракции — осуществляются по направлению проводной оси таза: сначала кзади, затем кпереди.
Для запоминания слоев двухрядного шва на матке: СМ-СМ (Слизисто-Мышечный, затем Серозно-Мышечный). Шьем изнутри наружу.
Вопросы с занятий и экзамена
Зависит ли разрез на матке от способа вскрытия брюшной стенки?
Прямой зависимости нет. Стенку матки можно рассечь любым путем при нижнесрединном разрезе живота. Однако типичная комбинация — это корпоральное КС через нижнесрединный доступ, а разрез в нижнем сегменте — через доступ по Пфанненштилю или Жоел-Коену.
Кто из специалистов обязательно должен присутствовать при извлечении плода?
Обязательное условие — присутствие неонатолога, владеющего техникой реанимации. При многоплодной беременности (двойне) на операции должны присутствовать два неонатолога.
В чем особенность ревизии матки при плановом кесаревом сечении?
Если операция проводится до начала родовой деятельности, хирургу необходимо пройти указательным пальцем внутренний зев шейки матки, чтобы обеспечить отток. После этого действия обязательно нужно сменить перчатку.
Что ещё разобрать по теме
- Топография разрезов передней брюшной стенки (Пфанненштиль, Жоел-Коен, нижнесрединный)
- Техника истмико-корпорального кесарева сечения и отслойка мочевого пузыря
- Ручное обследование полости матки: показания и техника выполнения
- Выбор шовного материала и методы перитонизации (третий ряд швов)
- Особенности вскрытия брюшины при спаечной болезни и повторном чревосечении
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Извлечение плода за тазовый конец» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.