Виды и эволюция акушерского поворота
В современной акушерской практике выделяют два основных вида вмешательства:
- Наружный акушерский поворот.
- Комбинированный наружно-внутренний поворот (подразделяется на классический поворот на ножку при полном раскрытии шейки матки и поворот по Брекстону Гиксу при неполном раскрытии).
Наружный поворот на головку при тазовом предлежании впервые предложил Б.А. Архангельский в 1941 году. В дальнейшем метод долгое время вызывал опасения из-за риска серьезных осложнений — преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) и преждевременных родов (ПР).
Возрождение интереса к операции связано с внедрением двух технологий:
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) — позволяет во время операции визуально следить за перемещением плода и оценивать его состояние.
- $\\beta$-адреномиметики (токолитики) — обеспечивают эффективное расслабление мускулатуры матки, существенно облегчая манипуляцию.
Условия и противопоказания к операции
Проведение наружного акушерского поворота возможно только при соблюдении следующих обязательных условий:
- Удовлетворительное состояние плода и беременной;
- Достаточная подвижность плода в полости матки;
- Одноплодная беременность;
- Нормальное расположение плаценты;
- Физиологические (нормальные) размеры таза.
Противопоказания к проведению:
- Соматические патологии: артериальная гипертензия, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы.
- Осложнения текущей беременности: тяжелая преэклампсия, маловодие или многоводие, крупный плод, обвитие пуповины, угроза преждевременных родов, аномалии расположения плаценты.
- Патологии родовых путей: миома матки, наличие рубца на матке, анатомическое сужение таза.
Подготовка и техника выполнения
Оптимальный срок выполнения поворота — 38–39 недель беременности при условии зрелости шейки матки. Подготовка включает беседу с пациенткой, получение письменного согласия, а также обязательное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.
Пациентку укладывают на кушетку. За 60 минут до начала и на протяжении всей процедуры внутривенно капельно вводят $\\beta$-адреномиметики. Манипуляция выполняется строго под постоянным контролем УЗИ.
Техника выполнения поворота двумя руками:
- Правой рукой отводят тазовый конец плода в сторону: при первой позиции — влево, при второй позиции — вправо.
- Левой рукой удерживают головку плода в согнутом состоянии.
- Осторожно и планомерно тазовый конец смещают вверх и к спинке, спинку — по направлению к головке, а головку направляют ко входу в малый таз.
Важнейшее правило: если во время манипуляции возникают затруднения, преодолевать их насильственным путем категорически запрещено.
Исходы и дальнейшая тактика
После успешного перевода плода в продольное положение выполняется амниотомия.
Результаты операции:
- В 80% случаев роды в дальнейшем протекают благополучно в головном предлежании.
- В остальных случаях наблюдается рецидив — плод возвращается в первоначальное тазовое предлежание.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие осложнения могут возникнуть во время проведения наружного акушерского поворота?
Во время проведения наружного акушерского поворота могут возникнуть серьезные осложнения со стороны матери и плода.
К основным акушерским осложнениям относятся:
- Преждевременная отслойка плаценты — ПОНРП.
- Преждевременные роды — преждевременное начало родовой деятельности.
- Дородовое излитие околоплодных вод — PROM.
- Разрыв матки — тяжелое повреждение органа.
- Эмболия околоплодными водами — попадание амниотической жидкости в кровоток матери.
Также возможны иммунологические риски (фето-материнская трансфузия, риск резус-иммунизации) и осложнения со стороны плода: преходящая брадикардия, дистресс (внутриутробное страдание) и, в редких случаях, антенатальная гибель.
В чем заключается техника классического комбинированного поворота плода на ножку?
Техника классического комбинированного поворота плода на ножку заключается в одновременном действии обеих рук акушера (одна вводится в полость матки, вторая действует снаружи) и включает три этапа.
- Первый этап — выбор и введение руки акушера (кисть складывается конусом в виде «руки акушера») в полость матки.
- Второй этап — поиск, идентификация и захват ножки плода (предпочтителен захват всей кистью за голень, либо двумя пальцами за голеностопный сустав).
- Третий этап — собственно поворот: внутренняя рука осуществляет тягу за ножку вниз, а наружная одновременно отводит головку плода ко дну матки.
Операция считается законченной в момент появления из половой щели подколенной ямки.
Какие существуют показания для проведения классического комбинированного поворота плода на ножку?
Основным и практически единственным современным показанием для проведения классического комбинированного поворота плода на ножку является поперечное положение второго плода при двойне.
Вмешательство в данной ситуации технически несложно, так как родовые пути уже подготовлены первым плодом. При возникновении трудностей в процессе выполнения поворота показано кесарево сечение. В целом операция применяется крайне редко из-за высокой опасности и травматичности для жизнеспособного плода, так как может привести к гипоксии, внутричерепной травме или травме шейного отдела позвоночника.
Правило смещения тазового конца по позициям: «Первая — влево, вторая — вправо» (1-я позиция — ягодицы отводят влево, 2-я позиция — вправо). Правая рука смещает таз, левая — удерживает головку согнутой.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем главное отличие наружного поворота от поворота по Брекстону Гиксу?
Наружный поворот выполняется только через брюшную стенку на головку. Поворот по Брекстону Гиксу относится к комбинированному наружно-внутреннему повороту и проводится при неполном раскрытии шейки матки.
Какое медикаментозное сопровождение требуется при наружном повороте?
Внутривенно капельно вводят $\\beta$-адреномиметики (токолитики). Инфузию начинают за 60 минут до начала процедуры и продолжают непосредственно во время поворота для расслабления матки.
Каковы основные исторические причины отказа от поворота по Архангельскому?
Главной причиной стали тяжелые осложнения, возникавшие при проведении процедуры: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) и преждевременные роды (ПР).
Что делают сразу после успешного наружного акушерского поворота?
После того как плод успешно переведен в продольное положение, пациентке выполняют амниотомию.
Что ещё разобрать по теме
- Техника проведения комбинированного наружно-внутреннего поворота на ножку
- Особенности выполнения поворота по Брекстону Гиксу
- Протокол применения медикаментозного аборта (Мифепристон и Мизопростол)
- Специфические осложнения позднего прерывания беременности
- Техника малого кесарева сечения при прерывании беременности на сроке 18–21 неделя
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Акушерский поворот» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.