Содержание · 12 разделов
В двух словах. Базис терапии СД 2 — метформин + модификация образа жизни. При наличии АССЗ/ХСН/ХБП предпочтительны агонисты ГПП-1 (семаглутид, лираглутид) и ингибиторы SGLT-2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин) независимо от HbA1c. Инсулин — при декомпенсации, беременности, тяжёлой гипергликемии. Целевой HbA1c — индивидуален: 6,5–7 % у молодых, 7,5–8 % у пожилых с высоким риском гипогликемии.
1. Классы сахароснижающих препаратов
| Класс | Примеры | Механизм |
|---|---|---|
| Бигуаниды | Метформин | ↓ глюконеогенез в печени, ↑ чувствительность к инсулину |
| Сульфонилмочевины | Гликлазид, глимепирид | Стимуляция секреции инсулина β-клетками |
| Меглитиниды | Репаглинид | Короткая стимуляция секреции инсулина |
| Тиазолидиндионы | Пиоглитазон | Агонист PPAR-γ — ↑ чувствительность к инсулину |
| Ингибиторы α-глюкозидазы | Акарбоза | ↓ абсорбция углеводов в кишечнике |
| Ингибиторы ДПП-4 (глиптины) | Ситаглиптин, вилдаглиптин | ↑ эндогенные ГПП-1 и ГИП |
| Агонисты ГПП-1 | Лираглутид, семаглутид, дулаглутид | Глюкозозависимая секреция инсулина, ↓ аппетит, гастропарез |
| Ингибиторы SGLT-2 | Эмпаглифлозин, дапаглифлозин | ↓ реабсорбция глюкозы в почках, глюкозурия |
| Инсулины | Аспарт, лизпро, гларгин, деглудек | Замещение инсулина |
2. Метформин — препарат первой линии
- Механизм: активация AMPK → ↓ продукция глюкозы печенью, ↓ инсулинорезистентность.
- Снижение HbA1c на 1–1,5 %.
- Плюсы: не вызывает гипогликемий, снижает вес, доказана ↓ сердечно-сосудистых событий.
- Побочные: диарея, метеоризм (транзиторно); редкий лактоацидоз (отмена при рСКФ < 30 мл/мин).
- Отмена за 48 ч до рентген-контрастных исследований у пациентов с рСКФ 30–60.
3. Ингибиторы SGLT-2
- Блокируют натрий-глюкозный котранспортёр в проксимальных канальцах почек → глюкозурия (50–80 г/сут) → ↓ глюкоза и вес.
- Снижение HbA1c на 0,5–1 %.
- Эмпаглифлозин (EMPA-REG OUTCOME), дапаглифлозин (DAPA-HF, DECLARE) — ↓ сердечно-сосудистая смертность, ↓ госпитализации из-за СН, замедление прогрессирования ХБП.
- Побочные: урогенитальные инфекции, эуглюкемический ДКА, редко гангрена Фурнье, полиурия.
- Особое показание: пациент с ХСН или ХБП (рСКФ > 20) — независимо от диабета.
4. Агонисты ГПП-1
- Семаглутид (Оземпик/Рибельсус — пероральная форма), лираглутид (Саксенда — в дозе 3 мг для снижения веса), дулаглутид.
- Механизм: глюкозозависимая ↑ секреция инсулина, ↓ глюкагона, замедление опорожнения желудка, ↓ аппетита.
- Снижение HbA1c на 1–1,5 %, снижение массы тела 4–15 кг.
- Семаглутид и лираглутид — ↓ MACE у пациентов с АССЗ.
- Побочные: тошнота, рвота, панкреатит (редко).
- Противопоказания: медуллярный рак щитовидной железы в анамнезе или семейный МЭН-2.
- Новейший — тирзепатид (двойной агонист ГПП-1/ГИП) с рекордным ↓ HbA1c на 2 % и веса до 20 %.
5. Ингибиторы ДПП-4
- Ситаглиптин, вилдаглиптин, алоглиптин, линаглиптин.
- Механизм: ингибируют ДПП-4 → ↑ эндогенные инкретины (ГПП-1 и ГИП).
- Снижение HbA1c на 0,5–0,8 %.
- Плюсы: вес-нейтральны, риск гипогликемий минимален.
- Саксаглиптин и алоглиптин ассоциированы с ↑ риском госпитализаций по СН.
- Нельзя сочетать с агонистами ГПП-1 (избыточная стимуляция).
6. Сульфонилмочевины
- Гликлазид MR, глимепирид, глибенкламид (не рекомендован).
- Стимулируют β-клетки независимо от глюкозы → риск гипогликемий, особенно у пожилых.
- Снижение HbA1c на 1–1,5 %.
- Вторая линия при бюджетных ограничениях; отступают перед SGLT-2 и ГПП-1.
7. Тиазолидиндионы
- Пиоглитазон — активатор PPAR-γ.
- Снижение HbA1c на 0,8–1 %, улучшение липидов.
- Побочные: прибавка веса, отёки, ↑ риск ХСН, переломы у женщин, ↑ риск рака мочевого пузыря (обсуждается).
- Противопоказан при ХСН III–IV ФК.
8. Инсулинотерапия
Показания при СД 2
- Выраженная гипергликемия (HbA1c > 10 %, глюкоза > 16,7 ммоль/л) с симптомами.
- Беременность и планирование беременности.
- Тяжёлые сопутствующие (инфаркт, инсульт, сепсис, операции, почечная/печёночная недостаточность).
- Неэффективность пероральной терапии.
Режимы
- Базальный: инсулин длительного действия (гларгин 100/300, деглудек) 0,1–0,2 ЕД/кг на ночь.
- Базис-болюс: базал + прандиальный аналог (аспарт, лизпро, глулизин).
- Смешанные: НовоМикс 30/70 2 р/сут.
- Помповая терапия — в основном при СД 1.
9. Алгоритм ADA/EASD 2023
- Сердечно-сосудистый анамнез:
- АССЗ → ГПП-1 или SGLT-2 с доказанной пользой.
- ХСН → SGLT-2.
- ХБП (рСКФ 20–60) → SGLT-2; при рСКФ < 20 или альбуминурии > 200 — ГПП-1.
- Фокус на вес: ГПП-1 (семаглутид, тирзепатид) — максимум ↓ массы.
- Минимизация стоимости: метформин + сульфонилмочевины или ТЗД.
- Минимум гипогликемий: ГПП-1, SGLT-2, ДПП-4, метформин, ТЗД.
10. Цели гликемического контроля
| Группа | Целевой HbA1c |
|---|---|
| Молодые, без коморбидности | < 6,5 % |
| Большинство взрослых | < 7,0 % |
| Пожилые, тяжёлые осложнения, риск гипогликемии | < 8,0 % |
| Беременность | < 6,0 % |
11. Гипогликемия
- Уровень 1: < 3,9 ммоль/л с симптомами.
- Уровень 2: < 3,0 ммоль/л.
- Уровень 3: с нарушением сознания/судорогами.
- Купирование: 15 г быстрых углеводов (сок, таблетки глюкозы) — правило «15/15».
- Тяжёлая: глюкагон 1 мг в/м, 40 % глюкоза в/в.
12. FAQ
Когда начинать иНГЛТ-2 и ГПП-1 — сразу или после неудачи метформина?
При АССЗ/ХСН/ХБП — с первого дня, независимо от HbA1c. Метформин остаётся базовым, но не блокирует раннее назначение кардиопротективных классов.
Чем опасен эуглюкемический ДКА на фоне SGLT-2?
Развивается при глюкозе 10–15 ммоль/л на фоне инфекции, голодания, алкоголя, операций. При симптомах — кетоны крови/мочи, отмена препарата, инсулин.
Можно ли при ХБП использовать метформин?
Да, но с коррекцией: рСКФ > 45 — полная доза, 30–45 — не более 1000 мг/сут, < 30 — отмена.
Когда переходить с пероральных на инсулин?
При HbA1c > 10 %, симптомной гипергликемии, осложнениях, интеркуррентных заболеваниях, беременности, операциях.
Что делать с СД при ОРИТ?
Отменить пероральные препараты, перейти на инсулин — базальный + коррекционный; цель глюкозы 7,8–10 ммоль/л.
Смотрите также: СД и его осложнения (ДКА) · ХСН · Глюкокортикоиды · Щитовидная железа · Каталог фармакологии