Содержание · 11 разделов
В двух словах. Острые осложнения СД: ДКА (pH < 7,3, HCO₃ < 18, кетонурия, глюкоза обычно 14–33 ммоль/л) и ГГС (глюкоза > 33, осмолярность > 320, минимальный кетоацидоз). Лечение: регидратация, инсулин 0,1 ЕД/кг/ч, коррекция К⁺ и ацидоза. Хронические осложнения — микрососудистые (ретинопатия, нефропатия, нейропатия) и макрососудистые (ИБС, ОНМК, ПАБВ). Скрининг и контроль HbA1c, АД, ЛПНП — основа профилактики.
1. Критерии ДКА
- Гликемия > 14 ммоль/л (может быть «нормогликемическая» ДКА при SGLT-2).
- pH артериальной крови < 7,3; HCO₃ < 18 ммоль/л.
- Кетоны в моче ≥ 2+ или β-гидроксибутират > 3 ммоль/л.
- Анион-щель > 12 ммоль/л.
Лёгкая ДКА: pH 7,25–7,30; умеренная: 7,0–7,24; тяжёлая: < 7,0.
2. Провоцирующие факторы ДКА
- Инфекции (30–40 %).
- Пропуск инсулина, некачественное введение.
- Манифестация СД 1 типа.
- Инфаркт миокарда, инсульт.
- Лекарства: ГКС, тиазидные диуретики, SGLT-2 ингибиторы (эуглюкемический ДКА).
- Стресс, операция, беременность.
3. Патогенез
Дефицит инсулина + избыток контринсулярных гормонов (глюкагон, катехоламины, кортизол, СТГ) → липолиз → свободные жирные кислоты → β-окисление в печени → ацетоацетат и β-гидроксибутират → метаболический ацидоз. Осмотический диурез при гипергликемии → дегидратация и электролитные нарушения.
4. Клиника ДКА
- Полиурия, полидипсия, прогрессирующая слабость.
- Тошнота, рвота, абдоминальная боль (имитация острого живота).
- Дыхание Куссмауля (глубокое, шумное).
- Запах ацетона изо рта.
- Дегидратация, тахикардия, гипотония.
- Нарушение сознания от сонливости до комы.
5. Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС)
- Глюкоза > 33 ммоль/л.
- Эффективная осмолярность > 320 мОсм/кг.
- pH > 7,3; HCO₃ > 18; минимальная кетонурия.
- Типичен для СД 2 у пожилых, при инфекции, деменции.
- Дегидратация 8–10 л, частая полиорганная недостаточность.
- Летальность выше, чем при ДКА (до 15 %).
6. Лечение ДКА и ГГС
1. Регидратация
- Первый час: 0,9 % NaCl 15–20 мл/кг (~1 л у взрослого).
- Далее: 250–500 мл/ч; при Na нормальном или высоком — 0,45 % NaCl.
- При гликемии 14 ммоль/л — переход на 5 % глюкозу с инсулином (профилактика гипогликемии и отёка мозга).
2. Инсулин
- После восстановления калия ≥ 3,3 ммоль/л — инсулин короткого действия 0,1 ЕД/кг в/в болюс + 0,1 ЕД/кг/ч инфузия.
- Цель — снижение глюкозы на 3–4 ммоль/л/ч.
- Не прекращать инфузию до разрешения ацидоза (HCO₃ > 18, pH > 7,3, анион-щель < 12) — иначе рецидив.
3. Калий
- > 5,5 — не вводить, контроль каждые 2 ч.
- 3,3–5,5 — 20–30 ммоль/л инфузии.
- < 3,3 — приостановить инсулин, ввести 20–30 ммоль/ч, начать инсулин при К⁺ ≥ 3,3.
4. Бикарбонат
- Только при pH < 6,9: 100 мл 8,4 % (100 ммоль) за 2 ч.
- При ГГС — не применяется.
5. Профилактика осложнений
- Отёк мозга (дети, подростки) — медленная регидратация, не > 40 мл/кг в первые 4 ч.
- Гипофосфатемия — восполнение при < 0,3 ммоль/л.
- Тромбопрофилактика (особенно при ГГС) — НМГ.
7. Гипогликемия
- Уровень 1: < 3,9 ммоль/л.
- Уровень 2: < 3,0 ммоль/л.
- Уровень 3: с нарушением сознания.
- В сознании — 15 г быстрых углеводов (правило 15/15).
- Без сознания — глюкагон 1 мг в/м, 40 % глюкоза 40–60 мл в/в.
- У пациентов на инсулине — hypo unawareness — показано длительное использование NPC (непрерывный мониторинг глюкозы).
8. Хронические осложнения
Микрососудистые
| Осложнение | Скрининг | Тактика |
|---|---|---|
| Диабетическая ретинопатия | Офтальмоскопия с момента диагноза (СД 2) или через 5 лет (СД 1), далее ежегодно | Контроль гликемии и АД; лазерокоагуляция, анти-VEGF (ранибизумаб) |
| Диабетическая нефропатия | Альбумин/креатинин (ACR), рСКФ ежегодно | иАПФ/АРА, SGLT-2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин), финеренон |
| Диабетическая нейропатия | Ежегодно: вибрационная, тактильная, ахилловы рефлексы, монофиламент 10 г | Контроль гликемии; симптоматически — прегабалин, дулоксетин, α-липоевая кислота |
Макрососудистые
- ИБС — СД эквивалент перенесённого ИМ; статины всем взрослым с СД.
- ОНМК — риск ↑ в 2 раза.
- Периферический атеросклероз — ЛПИ ежегодно у пациентов > 50 лет.
Диабетическая стопа
- Осмотр стоп ежегодно, пациенту — ежедневно.
- Язвы: разгрузка, санация, антибиотики, реваскуляризация при необходимости.
- Шарко-остеоартропатия — иммобилизация 3–6 мес.
9. Цели терапии
- HbA1c < 7 % (индивидуально 6,5–8 %).
- АД < 130/80 при высоком риске, < 140/90 в остальных случаях.
- ЛПНП < 1,8 ммоль/л у высокого риска, < 1,4 у очень высокого.
- Отказ от курения.
- Физическая активность ≥ 150 мин/нед умеренной интенсивности.
10. Особые ситуации
- Беременность и СД — HbA1c < 6 %, глюкоза натощак < 5,3 ммоль/л, через 1 ч < 7,8; инсулинотерапия.
- Периоперационный период — инсулин, цель 6–10 ммоль/л; отмена SGLT-2 за 3 дня до операции.
- ОРИТ — цель 7,8–10 ммоль/л, инсулин в/в непрерывно.
- Пожилые — избегать гипогликемий: мягкие цели HbA1c < 8 %, отказ от сульфонилмочевин.
11. FAQ
Чем «эуглюкемический» ДКА отличается от классического?
Глюкоза < 14 ммоль/л на фоне ингибиторов SGLT-2. Клиника маскирована нормогликемией; кетоны и ацидоз — главный ключ. Отменить SGLT-2, начать инсулин + 5 % глюкоза.
Когда переходить на подкожный инсулин после ДКА?
После разрешения ацидоза, стабильного сознания и питания. Инфузия инсулина должна перекрываться п/к инъекцией длительного инсулина минимум 2 ч.
Зачем при ДКА считать анион-щель?
Показатель разрешения ацидоза: при нормализации (< 12) можно прекращать инсулиновую инфузию, даже если pH еще слегка снижен (возможен гиперхлоремический ацидоз от 0,9 % NaCl).
Какой инсулин предпочтителен при СД 1?
Базис-болюс с аналогами: базал — гларгин 300 или деглудек, болюсы — аспарт/лизпро/глулизин. Помповая терапия с непрерывным мониторингом — гибкий контроль.
Что такое «медовый месяц» после дебюта СД 1?
Период частичной ремиссии 3–12 мес после старта инсулина: остаточные β-клетки секретируют инсулин, требуется меньшая доза. Иммуносупрессивная терапия (теплизумаб) исследуется как метод продления.
Смотрите также: Сахароснижающие · Щитовидная железа · ХСН · Инсульт · Каталог