Инструментальная диагностика
Первым шагом в диагностике дегенеративных изменений является рентгенография шейного отдела. Стандартное исследование включает боковую (lateral), передне-заднюю (AP) и косую (oblique) проекции. Крайне важны функциональные пробы со сгибанием и разгибанием (flexion/extension views) — они помогают выявить смещение позвонка кпереди, или антеролистез (anterolisthesis), развивающийся на фоне дегенерации фасеточных суставов.
На рентгенограммах можно определить основные критерии стеноза:
- Абсолютный стеноз (absolute stenosis): передне-задний размер менее 10 мм.
- Относительный стеноз (relative stenosis): от 10 до 13 мм.
- Коэффициент Торга-Павлова (Torg-Pavlov ratio): менее 0,8.
Магнитно-резонансная томография (MRI) выступает методом выбора для оценки компрессии нервных корешков и визуализации отека спинного мозга. Однако МРТ не должна применяться для скрининга: у многих пациентов старше 40 лет выявляются бессимптомные изменения, поэтому томограммы интерпретируются только вместе с клиникой.
Компьютерная томография без контраста хороша для оценки костного стеноза, но плохо визуализирует мягкие ткани. Если МРТ противопоказана, используют инвазивную КТ-миелографию с введением контраста в интрадуральное пространство.
Эпидемиология и течение заболевания
Стеноз шейного отдела позвоночника широко распространен и часто протекает бессимптомно. Он встречается примерно у 5% взрослого населения, а у лиц старше 70 лет этот показатель достигает 9%. Если компрессия спинного мозга обнаруживается случайно при обследовании по поводу болей в шее, примерно у четверти таких пациентов в течение двух лет развивается клиническая картина миелопатии.
Шейная миелопатия манифестирует в разном возрасте в зависимости от пола: у мужчин симптомы появляются раньше (50–59 лет), чем у женщин (60–69 лет). Пик заболеваемости шейной радикулопатией также приходится на шестой десяток, при этом мужчины страдают в два раза чаще.
Дифференциальный диагноз
Клиническую картину спондилоартроза с неврологическим дефицитом следует отличать от ряда других состояний:
- Дефицит витамина B12: характеризуется снижением проприоцепции, покалыванием и онемением, однако моторные нарушения слабо выражены или отсутствуют.
- Рассеянный склероз (Multiple sclerosis): сенсорные расстройства не соответствуют зонам иннервации дерматомов (non-dermatomal), а само заболевание протекает с ремиссиями и обострениями, в отличие от прогрессирующей миелопатии.
- Инсульт (Stroke): может маскироваться под поражение моторной и сенсорной коры, но для него абсолютно не типична боль в шее. Чаще присутствуют афазия и изменения психического статуса.
- Двигательные расстройства (Movement disorders): у пожилых пациентов на первый план выходят брадикинезия и тремор.
- Синдромы периферических нервов: карпальный и кубитальный туннельные синдромы. Для их отличия от радикулопатии назначают электромиографию (EMG) и измерение скорости проведения по нерву (NCV).
Лечение и красные флаги
Перед планированием терапии необходимо исключить «красные флаги» (Red Flags): любую слабость после травмы шеи, онкологический анамнез (риск метастазов) или обширный неврологический дефицит, подозрительный в отношении сосудистых катастроф.
Тактика ведения зависит от тяжести симптомов:
- Случайные находки: бессимптомный стеноз лечить не нужно.
- Легкое течение (или противопоказания к операции): консервативная терапия, включающая покой, миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные средства (NSAIDs) и лечебную физкультуру.
- Радикулопатия: хороший эффект дают селективные инъекции кортикостероидов (блокады) в область нервного корешка.
- Тяжелые нарушения: показана хирургическая декомпрессия.
Среди хирургических вмешательств часто применяется передняя шейная дискэктомия и спондилодез (ACDF). Метод высокоэффективен при поражении одного сегмента, но при многоуровневом заболевании риск неудачи возрастает. В таких случаях технически правильнее использовать термин «попытка спондилодеза» (attempted fusion), так как надежного костного сращения удается достичь не всегда. Альтернативными методами являются ляминэктомия, ляминопластика (расширение межпозвонкового отверстия за счет удаления части дужки) и протезирование диска.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие изменения спинного мозга и его структур можно визуализировать с помощью МРТ при шейном стенозе?
С помощью МРТ при шейном стенозе можно визуализировать анатомию и патологические изменения спинного мозга, а также его корешков. На томограммах определяются:
- Стеноз шейного канала — сужение позвоночного канала (например, из-за заднего остеофит-дискового комплекса).
- Отек спинного мозга — характерный признак развития миелопатии.
- Грыжевое выпячивание диска — его точная локализация.
- Компрессия структур — степень сдавления дурального мешка и сосудов.
Какие патологические рефлексы и симптомы при физикальном осмотре указывают на развитие шейной миелопатии?
На развитие шейной миелопатии при физикальном осмотре указывают двигательные и чувствительные нарушения, а также изменение рефлексов. К основным симптомам относятся:
- Гиперрефлексия (hyperreflexia) — повышение рефлексов.
- Мышечная слабость — может быть слабо выражена, сопровождается нарушением мелкой моторики (fine motor function).
- Нарушение проприоцепции (abnormal proprioception) — выявляется при выполнении пальце-носовой пробы с закрытыми глазами.
- Чувствительные нарушения — двустороннее онемение и покалывание недерматомного распределения (non-dermatomal distribution).
- Нарушение координации — снижение способности к быстрым повторяющимся движениям, нестабильность походки.
Какие спинномозговые корешки наиболее часто подвергаются компрессии при шейном спондилоартрозе?
Источники указывают, что дегенеративные изменения шейного отдела чаще всего наблюдаются на уровнях C5, C6 и C7. При грыже диска на уровне C5/C6 как центральное, так и латеральное выпячивание может сдавливать корешок C6. В шейном отделе корешки выходят над ножкой соответствующего позвонка.
Чем отличается клиническая картина поражения корешка C6 от поражения корешка C7?
Клиническая картина поражения корешков C6 и C7 отличается вовлеченными индикаторными мышцами, рефлексами и зонами кожной чувствительности.
| Признак | Корешок C6 | Корешок C7 |
|---|---|---|
| Индикаторные мышцы | Двуглавая мышца плеча (m. biceps brachii), плечелучевая мышца (m. brachioradialis) | Трехглавая мышца плеча (m. triceps brachii), круглый пронатор (m. pronator teres), мышцы тенара (thenar) |
| Рефлекс | С двуглавой мышцы (сгибательно-локтевой) | С трехглавой мышцы (разгибательно-локтевой) |
| Дерматом | Латеральная поверхность предплечья, I и лучевая половина II пальцев кисти | III палец кисти и прилегающие участки кисти |
Вопросы с занятий и экзамена
Нужно ли лечить стеноз позвоночного канала, если нет никаких симптомов?
Нет, случайно выявленный при лучевой диагностике бессимптомный стеноз шейного отдела не является показанием к лечению.
В чем отличие клинической картины инсульта от шейной радикулопатии?
Ключевое отличие заключается в том, что при инсульте боль в шее не возникает. Кроме того, сосудистые катастрофы часто сопровождаются афазией и изменениями психического статуса.
Зачем назначают функциональные рентгенограммы со сгибанием шеи?
Функциональные пробы помогают выявить антеролистез — смещение позвонка кпереди из-за дегенерации суставов, что дополнительно сужает позвоночный канал.
Оправдано ли применение ЭМГ для скрининга патологий шеи?
Нет, электромиография применяется строго для локализации повреждения периферических нервов (например, для отличия от туннельных синдромов) и ответа на конкретные вопросы хирургической тактики.
Что ещё разобрать по теме
- Критерии Торга-Павлова: методика измерения и ограничения
- Виды и техника выполнения передней шейной дискэктомии и спондилодеза (ACDF)
- Отличия ляминэктомии от ляминопластики при многоуровневом стенозе
- Проведение инвазивной КТ-миелографии: показания и осложнения
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Спондилоартроз» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Ортопедия»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.