Принципы лечения и показания к операции
Патологии межпозвонковых дисков поясничного отдела, известные в непрофессиональной среде как «выпадение диска» (slipped disc), выступают частой причиной развития боли в пояснице (low back pain) и стреляющей корешковой боли в ногах (radicular leg pain). Этиология заболевания многообразна: в ее основе лежит травматическое воздействие, дегенеративные изменения тканей или комбинация этих факторов.
Клинический алгоритм базируется на тщательном сборе анамнеза и физикальном осмотре, после чего диагноз верифицируется с помощью магнитно-резонансной томографии (MRI).
В большинстве ситуаций терапия носит консервативный характер и демонстрирует высокую эффективность. Пациентам назначают нестероидные противовоспалительные средства (NSAIDs) в комплексе с физиотерапией и лечебной физкультурой (physical therapy). Однако при неэффективности медикаментозного лечения применяется хирургическое лечение. Оперативная декомпрессия нервных структур (surgical decompression) абсолютно показана при наличии двух ключевых проявлений:
- Неуклонно прогрессирующего неврологического дефицита.
- Инвалидизирующего болевого синдрома (disabling pain), лишающего пациента трудоспособности.
Анатомия и гистология диска
Для полного понимания сути хирургического вмешательства необходимо знать анатомию целевой зоны. Всего в организме человека насчитывается 23 межпозвонковых диска, расположенных в сегментах от второго шейного (C2) до первого крестцового позвонка (S1).
В норме ткань полностью локализуется внутри дискового пространства (disc space). Его границами сверху и снизу служат замыкательные пластинки тел позвонков (vertebral body end plates), а по периферии — наружные края тел самих позвонков. В сагиттальной и аксиальной проекциях задняя поверхность здорового диска должна находиться на одной непрерывной линии с задней поверхностью костного тела позвонка.
Каждый диск выполняет функцию обеспечения подвижности позвоночника (скручивания, сгибания) и амортизации осевых нагрузок (axial forces). Диск состоит из двух слоев, содержащих воду, протеогликаны и коллаген I типа в разных пропорциях:
- Фиброзное кольцо (Annulus fibrosus): плотный наружный слой. Высокая концентрация коллагена по отношению к воде и протеогликанам придает ему колоссальную прочность на растяжение (tensile strength).
- Пульпозное ядро (Nucleus pulposus): гелеобразная внутренняя часть. За счет преобладания воды и протеогликанов ядро эффективно сопротивляется сжатию при осевых нагрузках (resisting compression).
Классификация смещений
Согласно стандартам ведущих мировых радиологических обществ (NASS, ASSR, ASNR), выход структур диска за пределы анатомического пространства строго классифицируется.
- Выпячивание / Булджинг (Bulge): диффузное и симметричное расширение фиброзного кольца равномерно по всей окружности.
- Грыжа (Herniation): фокальное (очаговое) смещение, охватывающее строго менее 25% окружности диска.
В свою очередь, грыжи (disc herniation) по геометрическим МРТ-критериям делятся на два типа:
- Протрузия (Protrusion): на аксиальной проекции ширина основания выпячивания всегда больше, чем дистанция, на которую сместился материал.
- Экструзия (Extrusion): дистанция смещения превышает ширину основания, то есть выпавшая часть ткани у́же своей ножки.
Среди особых, хирургически значимых форм выделяют секвестрированную грыжу (Sequestered disc herniation), при которой экструдированная ткань полностью теряет анатомическую непрерывность с исходным диском. Также встречается внутрипозвонковая грыжа (Intravertebral herniation), когда пульпозное ядро пролабирует прямо в губчатую кость позвонка сквозь дефект замыкательной пластинки.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие конкретно виды хирургических вмешательств применяются для удаления межпозвонковой грыжи?
Для удаления межпозвонковой грыжи применяются открытые, микрохирургические и малоинвазивные вмешательства.
- Гемиламинатомия и дискэктомия — традиционный открытый доступ с удалением части дужки позвонка и грыжевого выпячивания.
- Микродискэктомия — аналогичная процедура с меньшим разрезом, использованием операционного микроскопа и специальных ретракторов.
- Пункционная эндоскопическая декомпрессия диска — малоинвазивное вмешательство, выполняемое инструментальным или лазерным методом.
Какие хирургические доступы используются при оперативном лечении грыж поясничного отдела?
При оперативном лечении грыж поясничного отдела позвоночника используются передний и задний хирургические доступы.
- Передний доступ — в некоторых случаях используется на поясничном уровне.
- Задний доступ — является одним из применяемых хирургических доступов.
Удаление грыжи с использованием видеоэндоскопических технологий из различных доступов имеет сопоставимые клинико-рентгенологические результаты со стандартным удалением.
Какие специфические неврологические симптомы возникают при компрессии спинномозгового корешка L5?
При компрессии спинномозгового корешка L5 возникает корешковый синдром, характеризующийся чувствительными и болевыми нарушениями в зоне его иннервации.
- Болевой синдром — боль огибает ногу, распространяясь на наружную поверхность голени и переходя на тыльную поверхность стопы.
- Парестезии — распространяются дистально по наружной поверхности голени и тылу стопы.
- Тактильная гипестезия — снижение тактильной чувствительности в указанной зоне.
- Гипоалгезия — снижение болевой чувствительности на наружной поверхности голени и тыле стопы.
Также возможна мышечная слабость в пораженной конечности.
Какие интраоперационные и послеоперационные осложнения возможны при хирургическом лечении грыжи диска?
При хирургическом лечении грыжи диска возможен ряд специфических интраоперационных и послеоперационных осложнений.
- Повреждение твердой мозговой оболочки — может приводить к развитию послеоперационной ликвореи.
- Неврологические нарушения — появление или усугубление двигательного и чувствительного дефицита, нарушение функций тазовых органов.
- Эпидуральная гематома — скопление крови в эпидуральном пространстве.
- Инфекции области хирургического вмешательства — гнойно-воспалительные процессы в зоне операции.
- Осложнения, связанные с имплантатами — мальпозиция винтов, миграция имплантатов, переломы элементов металлоконструкций и частей позвонка.
- Послеоперационный стеноз (Postoperative Stenosis) — фораминальное сужение из-за снижения высоты межпозвонкового пространства после дискэктомии.
Для быстрого чтения МРТ: при Протрузии основание Превышает длину, а при Экструзии длина Экстремально больше своего основания.
Вопросы с занятий и экзамена
На каких уровнях поясничного отдела грыжи формируются чаще всего?
В силу максимальных осевых нагрузок типичной локализацией грыж являются межпозвонковые сегменты L4-L5 и L5-S1.
В чем главное отличие булджинга от грыжи на МРТ?
Булджинг представляет собой симметричное и равномерное выбухание ткани по всей окружности. Грыжа же — это строго локальный, очаговый процесс, занимающий менее четверти окружности диска.
Что представляет собой секвестрированная грыжа?
Это патологическое состояние, при котором экструдированный фрагмент диска полностью отрывается от материнского диска, теряя с ним анатомическую связь.
Что ещё разобрать по теме
- Оценка и симптоматика прогрессирующего неврологического дефицита при грыжах.
- Биомеханика пульпозного ядра при избыточных осевых нагрузках.
- Техника чтения МРТ: аксиальная и сагиттальная проекции дискового пространства.
- Анатомические дефекты замыкательных пластинок и развитие внутрипозвонковых грыж.
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Хирургическое лечение межпозвоночных грыж» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Ортопедия»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.