Причины и клиника поражения общего малоберцового нерва
Одним из частых поводов для консервативного и оперативного лечения является невропатия общего малоберцового нерва. Типичный уровень его поражения локализуется дистальнее головки малоберцовой кости. На этом участке ствол нерва проходит в анатомически узком пространстве между костной структурой и фиброзным краем длинной малоберцовой мышцы.
Выделяют несколько ключевых механизмов и этиологических факторов компрессии:
- Острое ущемление: возникает на фоне резкого подошвенного сгибания в сочетании с супинацией стопы.
- Хроническая травматизация: развивается как прямое следствие повторных дисторсий.
- Позиционная компрессия: связана с длительным пребыванием в физиологически невыгодном положении. Сюда относится работа на корточках (например, в низких туннелях, при циклевке полов или сельскохозяйственных работах), а также привычка сидеть, закинув ногу на ногу.
- Ятрогенная или внешняя компрессия: часто обусловлена длительным сдавлением тканей гипсовой повязкой.
Клиническая картина данного состояния включает три группы нарушений. Во-первых, это двигательные нарушения, проявляющиеся параличом мышц-разгибателей стопы и пальцев. Во-вторых, чувствительные нарушения, характеризующиеся аналгезией по наружной поверхности нижней половины голени, а также на тыльной поверхности стопы и I–IV пальцев. В-третьих, при длительном течении патологии присоединяются трофические нарушения, приводящие к выраженной атрофии передней и наружной групп мышц голени.
Невропатия большеберцового нерва и другие поражения
Сдавление большеберцового нерва происходит в костно-фиброзном тарзальном канале (синдром тарзального канала). Для понимания патогенеза важно знать анатомию этого канала:
- Спереди он ограничен внутренней лодыжкой.
- Снаружи располагается пяточная кость.
- Внутри канал закрыт фиброзной пластинкой удерживателя сухожильных сгибателей, которая туго натянута между внутренней лодыжкой и пяточной костью.
Этиологически компрессия нервного ствола на этом уровне чаще всего провоцируется отеком содержимого канала или скоплением гематомы в результате травмы голеностопного сустава. Ведущим клиническим симптомом является боль в области подошвенной поверхности стоп и пальцев, возникающая во время ходьбы и напоминающая «перемежающуюся хромоту». Кроме того, для синдрома тарзального канала крайне характерно наличие преимущественно ночных болей.
Также в клинической практике встречается невропатия седалищного нерва (на фоне синдрома грушевидной мышцы). В объективном статусе таких пациентов определяется снижение ахиллова рефлекса, а субъективно отмечается боль в области подгрушевидного отверстия, которая часто иррадиирует строго по ходу седалищного нерва.
Консервативное и хирургическое лечение (невролиз)
Тактика ведения пациентов с компрессионными невропатиями зависит от тяжести симптоматики и включает как консервативные, так и радикальные методы.
Консервативное лечение Наиболее адекватным и часто применяемым методом является выполнение инъекций глюкокортикоидов (с добавлением новокаина или в чистом виде) непосредственно в анатомический канал или в ткани, непосредственно окружающие пораженный нерв. Дозировка препаратов напрямую зависит от вида и локализации поражения. Например, при синдроме запястного канала стандартом является введение 50 мг гидрокортизона однократно, с возможным повторением процедуры через 6–7 дней.
Хирургическое лечение Оперативное вмешательство рассматривается как радикальный метод. К относительным показаниям для операции относят безуспешность длительной терапии глюкокортикоидами или наличие строгих противопоказаний к их инъекционному введению.
Безусловные (абсолютные) показания включают:
- Грубые выпадения как двигательных, так и чувствительных функций.
- Быстрое нарастание неврологической симптоматики с прогрессирующим выпадением функций нерва.
Суть самой операции является относительно несложной. Вмешательство заключается в тщательном рассечении сдавливающих тканей (невролиз). Это позволяет создать оптимальные пространственные условия для нервного ствола и полностью избежать его дальнейшей травматизации. В послеоперационном периоде для скорейшего восстановления функций пациенту назначается весь доступный арсенал физиотерапевтических средств, а также применяются современные нейростимуляторы.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие конкретно мышцы парализуются при невропатии общего малоберцового нерва?
При невропатии общего малоберцового нерва развиваются двигательные нарушения в виде паралича разгибателей стопы и пальцев. Также при длительном течении патологии развивается атрофия передней и наружной групп мышц голени.
Какими клиническими симптомами проявляется синдром грушевидной мышцы?
Синдром грушевидной мышцы проявляется болями в области подгрушевидного отверстия, которые часто иррадиируют по ходу седалищного нерва. В объективном статусе у пациентов определяется характерное снижение ахиллова рефлекса.
Какие существуют виды шва нерва в зависимости от сроков выполнения?
В зависимости от сроков выполнения и типа травмы выделяют первичный шов нерва, который выполняется во время первичной хирургической обработки раны при давности травмы не более 12 часов, а также вторичный шов нерва, применяемый в остальных случаях.
В чем заключается техника наложения эпиневрального шва нерва?
Техника наложения эпиневрального шва нерва выполняется строго после предварительной хирургической обработки концов нерва, включающей удаление обрывов периневрия, гематом и поврежденных аксонов. На соединительнотканную оболочку обычно накладывают 5–6 швов с использованием атравматичных игл и нитей 6/0 или 7/0, при этом стволы нерва обязательно сопоставляются без значительного натяжения и перекручивания, а сами волокна нерва не прокалываются.
Какие микрохирургические требования предъявляются к наложению шва нерва?
При наложении эпиневрального шва с использованием микрохирургической техники не следует прокалывать сами нервные волокна: шов накладывают на эпиневрий. Концы нерва сопоставляют без перекручивания и значительного натяжения; для устранения натяжения проводят мобилизацию нервного ствола.
Вопросы с занятий и экзамена
Что является абсолютным показанием к операции на нерве при туннельном синдроме?
Абсолютными показаниями служат грубые выпадения чувствительных и двигательных функций, а также быстрое прогрессирование симптоматики.
В чем заключается суть оперативного вмешательства при сдавлении нерва?
Операция заключается в проведении невролиза — рассечении тканей, сдавливающих нерв, для создания оптимальных условий и предотвращения его травматизации.
Какие структуры образуют тарзальный канал?
Спереди канал ограничен внутренней лодыжкой, снаружи — пяточной костью, а внутри — фиброзной пластинкой удерживателя сухожильных сгибателей.
Что применяется в послеоперационном периоде после освобождения нерва?
В послеоперационном периоде активно используется широкий арсенал физиотерапевтических средств и нейростимуляторы.
Что ещё разобрать по теме
- Техника выполнения шва нерва при его полном анатомическом перерыве
- Подробная анатомия и биомеханика голеностопного сустава в контексте травм
- Протоколы применения нейростимуляторов в послеоперационном периоде
- Дифференциальная диагностика перемежающейся хромоты сосудистого и неврогенного генеза
- Особенности реабилитации после операций на периферических нервах
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Шов нерва» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Общие вопросы травматологии и ортопедии»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.