Туннельные невропатии
Помимо прямых ранений, огромную роль в патологии периферической нервной системы играют туннельные невропатии. Это специфические поражения, возникающие в местах естественных анатомических сужений — так называемых «туннелях».
В качестве анатомического субстрата для формирования таких туннелей выступают:
- Ригидные костно-фиброзные каналы.
- Фиброзно-мышечные пространства.
- Апоневротические щели.
- Отверстия в связочном аппарате.
Патогенез и этиология Именно в этих узких анатомических зонах создаются идеальные условия для развития локальной компрессии (сдавления) и последующей ишемии нервного ствола.
Туннельные синдромы имеют колоссальное клиническое значение, так как именно они являются ведущей причиной возникновения «спонтанных» мононевропатий, то есть таких поражений, которые развиваются без предшествующей острой травмы или ранения. Решающим пусковым фактором в их формировании выступает длительная микротравматизация. Она может быть связана с профессиональной деятельностью, регулярными занятиями спортом или даже привычными бытовыми нагрузками.
Хирургическое восстановление: микрохирургический шов
Если произошел перерыв нервного ствола, требуется его хирургическое сшивание. Наиболее совершенной методикой считается микрохирургический (интрафасцикулярный) шов.
Особенности методики: Операция проводится под обязательным оптическим увеличением с применением тончайшего атрамватического шовного материала. Главное преимущество этого доступа — малая травматичность и возможность максимально точно сопоставить большое количество отдельных нервных пучков (в отличие от более простого эпиневрального шва). Однако методика требует высокой квалификации оперирующего хирурга и наличия специализированного оборудования.
Этапы наложения шва:
- Проведение нитей, предназначенных для непрерывного интрафасцикулярного шва.
- Сшивание пучков, расположенных на передней полуокружности нерва. Узлы затягиваются у верхнего и нижнего полюсов, после чего осуществляется ротация (поворот) нервного ствола ровно на 180°.
- Окончательное ушивание всех оставшихся пучков с наложением третьего фиксирующего узла.
- Наложение укрепляющих наружных эпиневральных швов.
Невролиз и застарелые повреждения
Невролиз — это операция, направленная на освобождение нервного ствола от сдавливающей его рубцовой ткани.
Это вмешательство показано в тех случаях, когда анатомическая целостность самого нерва сохранена, но его нормальная функция утрачена из-за грубого рубцового процесса вокруг или внутри него. В ходе операции нерв освобождается как снаружи, так и изнутри. Важно помнить, что внутренний этап (внутриствольный невролиз) недопустимо проводить вслепую — он требует использования операционной оптики и микроинструментов.
Тактика при застарелом полном перерыве нерва Если с момента полного анатомического перерыва прошло много времени, хирургическая тактика выстраивается по строгому алгоритму:
- Сначала выполняется тщательный невролиз концов нерва.
- Затем производится резекция образовавшихся невром (патологических утолщений на концах разорванного нерва).
- На финальном этапе хирург оценивает величину диастаза (расхождения концов нерва после иссечения рубцов).
Выбор метода соединения зависит от размера дефекта:
- Если диастаз составляет не более 2 см, возможно наложение прямого эпиневрального шва.
- Если диастаз значительный или имеется истинный дефект ткани (более 2 см), прямое сшивание невозможно. В таких ситуациях прибегают к аутопластике. Для замещения дефекта используют участок менее функционально значимого нерва. Классическим и наиболее удачным донором для такой трансплантации традиционно считается икроножный нерв (n. suralis).
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие мышцы предплечья иннервирует локтевой нерв?
На предплечье локтевой нерв иннервирует две мышцы, которые отвечают за сгибание кисти и дистальных фаланг пальцев.
- Локтевой сгибатель запястья (m. flexor carpi ulnaris) — обеспечивает сгибание и приведение кисти.
- Глубокий сгибатель пальцев (локтевая часть) (m. flexor digitorum profundus) — обеспечивает сгибание дистальных фаланг IV и V пальцев.
Какие мышцы кисти иннервирует локтевой нерв?
На кисти глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует мышцы возвышения мизинца, среднюю группу и часть мышц возвышения большого пальца.
- Мышцы гипотенара (m. abductor digiti minimi, m. opponens digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis) — мышцы мизинца.
- Червеобразные мышцы (mm. lumbricales) — III и IV мышцы.
- Межкостные мышцы (mm. interossei palmares et dorsales) — все ладонные и тыльные.
- Мышца, приводящая большой палец (m. adductor pollicis).
- Короткий сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis brevis) — только глубокая головка.
Какие зоны кожи иннервирует локтевой нерв на кисти?
Локтевой нерв обеспечивает чувствительную иннервацию медиальной (локтевой) половины кисти.
- Ладонная поверхность: кожа медиальной части ладони, полностью V палец и локтевая (медиальная) сторона IV пальца (всего 1,5 пальца).
- Тыльная поверхность: кожа медиальной части тыла кисти, полностью V и IV пальцы, а также локтевая (медиальная) сторона III пальца (всего 2,5 пальца).
Граница зон иннервации со срединным нервом на ладони проходит строго по оси IV пальца.
Какая типичная деформация кисти возникает при повреждении локтевого нерва?
При повреждении локтевого нерва формируется специфическая деформация кисти по типу «когтистой лапы» (или «птичьей лапы»). Она возникает вследствие паралича межкостных и червеобразных мышц. Визуально деформация проявляется резким переразгибанием пальцев в пястно-фаланговых суставах и их выраженным сгибанием в межфаланговых суставах. Данная патологическая установка наиболее ярко выражена для IV и V пальцев кисти.
В каких анатомических каналах чаще всего происходит сдавление локтевого нерва?
Сдавление локтевого нерва наиболее часто происходит в анатомических сужениях на уровне локтевого и лучезапястного суставов.
- Ретроэпикондилярная борозда (позадинадмыщелковая борозда) — самое частое место компрессии на уровне локтя (около 75% случаев).
- Кубитальный канал — второе по частоте место сдавления на уровне локтя (около 25% случаев).
- Ложе Гийона — анатомический канал на уровне лучезапястного сустава и кисти, где развивается одноименный туннельный синдром.
Какие клинические тесты используются для диагностики повреждения локтевого нерва?
Для клинической диагностики повреждения локтевого нерва применяются двигательные пробы и перкуссионные тесты.
- Симптом Фромана — выявление слабости 1-й межкостной мышцы.
- Проба «зажим ключа» — выявление слабости мышцы, приводящей большой палец.
- Симптом Тинеля — появление болезненных парестезий в зоне иннервации нерва при его перкуссии в месте предполагаемой компрессии.
- Проверка невозможности поцарапать стол ногтем мизинца.
Также проводится оценка мышечной силы по шкале MRC.
Правило 2 сантиметров: если дефект нерва до 2 см — накладываем эпиневральный шов, если больше 2 см — требуется аутопластика (берем трансплантат).
Вопросы с занятий и экзамена
В чем суть операции невролиза?
Это хирургическое освобождение анатомически целого нерва от сдавления рубцовой тканью как снаружи, так и внутри самого ствола.
Какой нерв чаще всего используют в качестве донора при аутопластике?
Наиболее подходящим донором для пересадки считается икроножный нерв (n. suralis), так как он менее функционально значим.
Почему микрохирургический шов предпочтительнее эпиневрального?
Интрафасцикулярный (микрохирургический) шов менее травматичен и позволяет хирургу точно сопоставить гораздо большее число нервных пучков, что улучшает прогноз восстановления.
Что ещё разобрать по теме
- Техника резекции невром при застарелых травмах периферических нервов
- Биомеханика ротации нервного ствола при микрохирургическом шве
- Патофизиологические механизмы ишемии при туннельных синдромах
- Сравнительная характеристика эпиневрального и интрафасцикулярного швов
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Повреждение локтевого нерва» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Общие вопросы травматологии и ортопедии»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.