Этиология и патофизиология повреждений
Периферические нервные стволы образуются путем соединения переднего (двигательного) и заднего (чувствительного) корешков. Травмы нервов бывают открытыми и закрытыми. К основным причинам относятся ранения, переломы костей, вывихи, а также сдавление ствола гематомой, костной мозолью, рубцами или металлическими осколками.
Морфологически выделяют два основных варианта травмы:
- Полный анатомический перерыв: происходит разрыв аксонов и всех оболочек (эпиневрия, периневрия, эндоневрия). Это приводит к полному и стойкому выпадению функции.
- Контузия (ушиб): вызывает временную блокаду проводимости. Возможно спонтанное восстановление функции в течение 2–3 недель.
В зоне повреждения всегда формируется соединительнотканный рубец. Если концы нерва сильно разошлись или на пути регенерации есть препятствие (грубые рубцы, осколки костей), образуется неврома. Она может появиться и после хирургического ушивания, если в ствол произошло кровоизлияние.
Клиническая картина
Симптоматика складывается из двигательных, чувствительных и вазомоторно-секреторно-трофических расстройств.
- Двигательные расстройства носят характер периферического паралича или пареза. Проявляются атонией, атрофией мышц и арефлексией. Топическая диагностика строится на уровне поражения: при проксимальной травме выпадает функция всех мышц ниже зоны повреждения, при дистальной — мышцы, получающие ветви выше места травмы, продолжают работать.
- Чувствительные расстройства делятся на симптомы выпадения (анестезия при полном перерыве, гипестезия) и симптомы раздражения (гиперестезия, боль). Специфика боли зависит от нерва: травма лучевого и кожных нервов предплечья и бедра дает лишь парестезии, без отчетливых болей.
Пальпаторная диагностика
Обычная пальпация рубца и проекции нерва дает важнейшую информацию о степени повреждения и ходе регенерации:
- Признак полного нарушения проводимости: давление на рубец вызывает боль, проецирующуюся дистально, но ниже места травмы нерв безболезнен.
- Признак невромы центральной культи: весьма интенсивная боль возникает не только при давлении, но и при легком постукивании по рубцу.
- Признак регенерации: если после длительного безболезненного периода пальпация нерва ниже места повреждения становится болезненной, это расценивается как прорастание чувствительных волокон.
Сопутствующие осложнения: столбняк
Поскольку повреждения нервов часто сопряжены с открытыми и загрязненными ранами, существует высокий риск развития столбняка. Токсины возбудителя вызывают судорожный синдром огромной силы, который длится от секунд до минут. Это может привести к разрывам мышц, переломам позвонков, вывихам и нарушению дыхания (вплоть до аспирации).
Экстренная профилактика при обширно загрязненных ранах:
- У неиммунизированных: активная (анатоксин) + пассивная иммунизация (3 000 МЕ сыворотки). Сыворотка вводится строго в три приема по методу А.М. Безредке для защиты от анафилактического шока.
- Внимание: детям противостолбнячную сыворотку не вводят.
Лечение развившегося столбняка включает радикальное местное хирургическое лечение раны (вплоть до ампутации), введение огромных доз противостолбнячной сыворотки (до 200 000 МЕ в сутки) и мощную противосудорожную терапию (нейролептики, барбитураты, нейроплегические коктейли с аминазином и промедолом, а при частых судорогах — миорелаксанты с ИВЛ).
Коротко: ответы на вопросы по теме
Как проводится проба Тинеля при диагностике повреждений нервов?
Проба Тинеля проводится путем перкуссии (постукивания) над проекцией поврежденного нерва.
- Методика — перкуссия неврологическим молоточком в зоне повреждения над местом прохождения нерва (например, по запястью для срединного нерва).
- Положительный результат — появление боли, ощущения покалывания или болезненных парестезий (ощущение «электрического прострела») в области иннервации нерва, дистальнее места перкуссии.
- Цель — выявление реактивных симптомов со стороны пораженного нерва.
Какие виды оперативных вмешательств применяются при полном перерыве периферического нерва?
При полном анатомическом перерыве периферического нерва применяются различные виды швов, пластика и невролиз.
- Первичный шов — оптимальный метод при свежих повреждениях (давность не более 12 часов), накладывается эпиневральный шов без натяжения.
- Вторичный шов — выполняется при отсроченном восстановлении.
- Микрохирургический шов — малотравматичная интрафасцикулярная методика сшивания пучков под оптическим увеличением.
- Аутопластика — трансплантация нерва при значительном диастазе или дефекте ствола более 2 см (наиболее удачный донор — n. suralis).
- Невролиз — освобождение нерва из рубцов, выполняется при застарелом перерыве перед оценкой диастаза.
Какие вазомоторно-секреторно-трофические расстройства возникают при повреждении периферических нервов?
При повреждении периферических нервов возникает комплекс сосудистых, секреторных и трофических нарушений.
- Вазомоторные расстройства — включают цианоз, изменение кожной температуры и реже гиперемию (при раздражении нерва).
- Секреторные расстройства — проявляются в виде ангидроза или гипергидроза.
- Трофические расстройства — включают атрофию мышц и кожи, гиперкератоз, гипертрихоз, остеопороз костей и образование трофических язв. Также наблюдаются изменения ногтей: они теряют блеск, становятся сухими, исчерченными и ломкими.
Данные расстройства особенно выражены при сочетанном повреждении нерва и кровеносных сосудов, часто встречаются при поражении n. medianus и n. tibialis.
В чем заключается схема введения противостолбнячной сыворотки по методу Безредке?
Метод Безредке заключается в дробном введении противостолбнячной сыворотки небольшими порциями.
- Суть метода — препарат вводится строго в три приема.
- Цель — десенсибилизация организма и профилактика развития анафилактического шока при введении гетерологичной (лошадиной) сыворотки.
- Предварительный этап — перед введением обязательна постановка аллергической кожной пробы для выявления гиперчувствительности пациента к препарату.
Точные дозировки и интервалы между приемами в рамках данного метода в источниках не детализированы.
Вопросы с занятий и экзамена
Как быстро растут нервные волокна после повреждения?
Регенерация аксонов — медленный процесс. Концевые отделы осевых цилиндров прорастают в периферический отрезок со скоростью приблизительно 1 мм в сутки.
Что означает сильная боль при легком постукивании по рубцу?
Это характерный признак формирования невромы центральной культи — патологического разрастания нервной ткани из-за наличия непреодолимого препятствия для аксонов.
Можно ли применять противостолбнячную сыворотку у детей с открытой травмой?
Нет. Согласно правилам экстренной профилактики, введение противостолбнячной сыворотки детям строго противопоказано.
Что ещё разобрать по теме
- Топическая диагностика повреждений отдельных нервов (лучевой, локтевой, срединный)
- Хирургическая техника сшивания периферических нервов
- Вазомоторно-секреторно-трофические расстройства при денервации
- Схемы плановой вакцинации столбнячным анатоксином
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Повреждения периферических нервов» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Общие вопросы травматологии и ортопедии»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.