Как организм защищается: механизмы компенсации
Постгеморрагическая гиповолемия немедленно запускает каскад защитных реакций. Их главная цель — подогнать емкость сосудистого русла под оставшийся объем крови и спасти жизненно важные органы.
- Централизация кровообращения. Баро- и хеморецепторы реагируют на падение давления, стимулируя симпатико-адреналовую систему. Происходит мощный спазм вен и периферических артериол (кожи, почек, печени, кишечника). При этом сосуды головного мозга, сердца и легких остаются открытыми.
- Аутогемодилюция. Организм пытается восполнить объем за счет межклеточной жидкости. Этот процесс разведения крови идет быстро: за пару суток в русло может переместиться до 5–7 литров безбелковой жидкости без форменных элементов.
- Органные реакции. Сердце отвечает тахикардией для поддержания минутного объема, а легкие — гипервентиляцией для компенсации кислородного голодания.
- Гормональная задержка воды. Гиповолемия провоцирует выброс антидиуретического гормона и альдостерона. Почки усиливают реабсорбцию натрия и хлора, что клинически проявляется олигурией (снижением диуреза).
Геморрагический шок и срыв адаптации
Если потеря превышает 20–30% ОЦК, компенсаторные механизмы не справляются. Длительный спазм периферии и высокое сосудистое сопротивление истощают ресурсы.
В капиллярах из-за замедления тока крови происходит агрегация («сладжирование») эритроцитов. Нарастает тканевая гипоксия, метаболизм переходит на анаэробный путь, накапливаются кислые продукты обмена (тканевой ацидоз). Возникает парез капилляров и децентрализация кровотока.
Если артериальная гипотензия длится более 12 часов, развивается полиорганная недостаточность:
- Почки: падает клубочковая фильтрация, возникает анурия.
- Печень: начинаются некротические процессы.
- Сердце: страдает сократительная способность миокарда.
- Легкие: формируется интерстициальный отек («шоковое легкое»), нарушается газообмен.
Классификация и клиническая картина
Тяжесть состояния напрямую зависит от процента утраченного ОЦК. Выделяют 4 степени кровопотери:
- I степень (легкая). Потеря 500–700 мл (10–15% ОЦК). Выраженных симптомов нет, компенсация полная.
- II степень (средняя). Потеря 1000–1500 мл (15–20% ОЦК). Появляется умеренная тахикардия (до 100 уд/мин), систолическое давление снижается до 90 мм рт. ст.
- III степень (тяжелая). Потеря 1500–2000 мл (20–30% ОЦК). Пациент беспокоен, покрыт холодным потом. Кожа бледная с цианозом, дыхание учащено. Пульс становится нитевидным (до 120 уд/мин), давление падает до 70 мм рт. ст., резко снижается диурез.
- IV степень (массивная). Потеря более 2 литров (свыше 30% ОЦК). Ступор и заторможенность. Резкая бледность с акроцианозом. Пульс часто не определяется (130–140 уд/мин и выше), давление ниже 30 мм рт. ст., наступает полная анурия.
Нюансы диагностики
Оценка объема потери только по жалобам (жажда, слабость, головокружение, потемнение в глазах) или внешнему виду ненадежна — при медленном кровотечении клиника долго остается стертой.
Лабораторно в первые часы опираться на гемоглобин и гематокрит бессмысленно — они изменятся позже, когда сработает аутогемодилюция. Более достоверно определять относительную плотность крови.
Самый точный метод — определение дефицита ОЦК. В кровоток вводят индикаторы (краситель Эванса синий или изотопы). Измерив разведение, высчитывают объем плазмы, а затем с учетом гематокрита — общий ОЦК. Полученную цифру сравнивают с должной для конкретного пациента.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие расчетные индексы используются для быстрой оценки объема кровопотери по пульсу и давлению?
Для быстрой оценки объема кровопотери по пульсу и давлению используется шоковый индекс (индекс Альговера). Он рассчитывается как отношение частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению при исходном АД более 100 мм рт.ст. При развитии шока этот показатель становится высоким.
Какие группы растворов применяются для стартовой инфузионной терапии геморрагического шока?
Для стартовой инфузионной терапии геморрагического шока применяются кровезамещающие жидкости. В начале лечения используют следующие группы растворов:
- Коллоиды — хорошо удерживаются в сосудистом русле (альбумин, протеин, декстраны средней молекулярной массы).
- Низкомолекулярные декстраны — восполняют объем, улучшают микроциркуляцию и реологию крови.
- Кристаллоиды — можно использовать, но они быстро покидают сосудистое русло (раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор декстрозы).
Препараты крови (эритроцитарная масса) вводятся уже после инфузии кровезаменителей.
Какие стадии выделяют в клиническом течении геморрагического шока?
В клиническом течении геморрагического шока классически выделяют три стадии:
- Компенсированный шок (стадия компенсации или централизации кровообращения) — характеризуется бледностью, малым и частым пульсом, нормальным или незначительно сниженным АД и уменьшенным диурезом.
- Декомпенсированный обратимый шок (стадия декомпенсации) — проявляется цианозом, заторможенностью, снижением АД и ЦВД, олигурией.
- Необратимый шок (стадия необратимых изменений) — сопровождается отсутствием сознания, неопределяемым АД, мраморностью кожи, анурией, развитием полиорганной недостаточности и ДВС-синдрома.
Также в акушерстве выделяют стадии по тяжести: легкий (I), умеренный (II) и тяжелый (III) шок.
Какие существуют способы временной остановки наружного артериального кровотечения?
Для экстренной временной остановки наружного артериального кровотечения применяются следующие способы:
- Наложение жгута — наиболее надежный метод, применяемый главным образом на конечностях.
- Пальцевое прижатие артерии — прижатие артериального ствола к подлежащим костным образованиям выше места ранения (например, A. carotis, A. subclavia, A. brachialis).
- Наложение давящей повязки — используется при кровотечениях из небольших артерий.
- Тампонирование раны — тугое введение марлевого тампона с последующей фиксацией давящей повязкой.
- Пережатие сосуда в ране — наложение зажима на поврежденный сосуд.
Вопросы с занятий и экзамена
При полном поперечном разрыве артерия рефлекторно сокращается, а ее внутренняя оболочка (интима) вворачивается внутрь. Это ускоряет тромбообразование. Если же сосуд поврежден с краю, он не может спазмироваться, рана зияет, и кровь истекает долго.
При полном поперечном разрыве артерия рефлекторно сокращается, а ее внутренняя оболочка (интима) вворачивается внутрь. Это ускоряет тромбообразование. Если же сосуд поврежден с краю, он не может спазмироваться, рана зияет, и кровь истекает долго.
Нет, нельзя. В первые часы концентрация эритроцитов и гемоглобина в оставшейся крови нормальная. Изменения появятся позже (через 1,5–2 суток), когда межклеточная жидкость разбавит кровь.
Нет, нельзя. В первые часы концентрация эритроцитов и гемоглобина в оставшейся крови нормальная. Изменения (снижение показателей) появятся позже, в течение 1,5–2 суток, когда тканевая жидкость разбавит кровь.
Легче переносят женщины (благодаря физиологической адаптации из-за менструаций) и регулярные доноры. Здоровые люди также компенсируются лучше, тогда как у детей и пожилых адаптационные резервы крайне низки.
Легче переносят женщины (благодаря физиологической адаптации из-за менструаций) и регулярные доноры. Здоровые люди также компенсируются лучше, тогда как у детей и пожилых адаптационные резервы крайне низки.
Что ещё разобрать по теме
- Изменение относительной плотности крови в зависимости от объема потерянной жидкости.
- Отягощающие факторы (исходная анемия, голодание, нарушения коагуляции).
- Методика и точки измерения центрального венозного давления (ЦВД).
- Особенности кровопотери у новорожденных и лиц пожилого возраста.
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Острая кровопотеря» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 5. КРОВОТЕЧЕНИЕ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.