Препараты крови и факторы свертывания
При развитии коагулопатий, связанных с недостатком специфических факторов свертывания, наиболее действенным методом является заместительная терапия. Подобные дефициты могут носить врожденный характер (например, при гемофилии), либо возникать вторично на фоне лейкозов и пернициозной анемии.
В клинической практике применяют следующие основные средства:
- Прямое переливание плазмы.
- Тромбоцитарная масса.
- Комплекс факторов протромбина.
- Антигемофильный глобулин.
- Криопреципитат.
Особое место занимает фибриноген, который выделяют из донорской плазмы. Его назначают при гипофибриногенемии, афибриногенемии и при профузных кровотечениях различной этиологии исключительно в качестве заместительной терапии.
Управление фибринолизом и сосудистой стенкой
Для снижения избыточной фибринолитической активности крови используются специальные ингибиторы фибринолиза. Их применение показано при обширных хирургических вмешательствах на легких, сердце и предстательной железе. Также они эффективны при септических состояниях, циррозе печени и после переливания больших доз крови.
Ингибиторы фибринолиза делятся на две основные группы:
- Биологические: апротинин.
- Синтетические: аминокапроновая кислота, аминометилбензойная кислота.
Помимо ингибиторов, для коррекции гемостаза применяют ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции. Этамзилат ускоряет образование тромбопластина, попутно улучшая микроциркуляцию и нормализуя проницаемость сосудистой стенки. Аналогичным действием на сосудистую проницаемость обладают рутозид и аскорбиновая кислота.
Роль витамина К и препаратов кальция
Викасол (менадиона натрия бисульфит) представляет собой синтетический аналог витамина К, растворимый в воде. Его ключевой механизм действия заключается в стимуляции синтеза протромбина. Препарат широко назначают при острых гепатитах, обтурационной желтухе, желудочно-кишечных кровотечениях, язвенной болезни, а также при геморроидальных, длительных носовых, паренхиматозных и капиллярных кровотечениях (в том числе после травм и операций).
Интересна клиническая роль препаратов кальция. С точки зрения физиологии, для превращения протромбина в тромбин требуются ионы $Ca^{2+}$. Однако в крови человека практически всегда присутствует их минимально необходимое количество. Поэтому рутинное применение препаратов кальция в качестве гемостатика нецелесообразно. Единственное исключение составляет переливание массивных доз цитратной крови, когда кальций вводится специфически для нейтрализации антикоагулянтного действия цитрата.
Антидоты и лечение специфических состояний
При кровотечениях, вызванных передозировкой лекарственных препаратов, базовой мерой является введение нативной или свежезамороженной плазмы. Для прицельного воздействия используют специфические антидоты:
- Передозировка антикоагулянтов непрямого действия $\rightarrow$ менадиона натрия бисульфит (витамин К).
- Передозировка гепарина натрия $\rightarrow$ протамина сульфат.
- Инактивация фибринолитиков $\rightarrow$ аминокапроновая кислота, апротинин.
Особенности терапии ДВС-синдрома Купирование синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания требует строгой этапности:
- Устранение этиологического фактора.
- Восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК).
- Борьба с почечной недостаточностью.
- Нормализация гемостаза (введение гепарина натрия, струйное переливание нативной или свежезамороженной плазмы, введение тромбоцитарной массы).
- При необходимости — перевод пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
Терапия гемофилии Для пациентов с гемофилией препаратами выбора выступают: криопреципитат, антигемофильная плазма, нативная (донорская) плазма, а также свежецитратная кровь и прямые переливания крови.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие факторы свертывания входят в состав препарата «Комплекс факторов протромбина»?
В состав препарата «Комплекс факторов протромбина» входят факторы свертывания крови II, VII, IX и X. В зависимости от вида препарата выделяют следующие комбинации:
- 4-факторный протромбиновый комплекс — содержит факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации.
- 3-факторный протромбиновый комплекс — содержит факторы свертывания крови II, IX и X в комбинации.
Также в источниках упоминается высокое содержание факторов II, VII, K и X.
Каков механизм действия гепарина натрия?
Механизм действия гепарина натрия заключается в том, что он выступает кофактором антитромбина III и не оказывает прямого влияния на факторы свертывания. Процесс включает следующие этапы:
- Связывание — препарат соединяется с антитромбином III через специфический пентасахаридный участок.
- Изменение конформации — вызывает изменение пространственной структуры активного центра антитромбина III.
- Ускорение реакции — скорость инактивации факторов свертывания (тромбина, IXa, Xa, XIa, XIIa) антитромбином увеличивается примерно в 1000 раз.
Какие препараты относятся к местным гемостатическим средствам?
К местным гемостатическим средствам относятся разнообразные биологические материалы, губки, пленки и препараты для местного применения. В эту группу входят:
- Окисленная целлюлоза — применяется для обеспечения местного гемостаза.
- Абсорбирующая желатиновая губка — используется как местное гемостатическое средство.
- Кровоостанавливающая марля — например, «Оксицелодекс» или марля, пропитанная раствором тромбина, гемофобина, эпсилон-аминокапроновой кислоты, препаратом «Капрофер» или транексамовой кислотой.
- Биологический тампон — применяется для тампонады лунки.
- Транексамовая кислота — используется в виде жидкости для полоскания рта.
Какие ангиопротекторы применяются для медикаментозной коррекции гемостаза?
Для медикаментозной коррекции гемостаза применяются ангиопротекторы, нормализующие проницаемость сосудистой стенки и улучшающие микроциркуляцию. К ним относятся:
- Этамзилат — ускоряет образование тромбопластина, нормализует проницаемость сосудистой стенки и улучшает микроциркуляцию.
- Кальция добезилат — обладает более выраженным влиянием на нормализацию проницаемости сосудистой стенки по сравнению с этамзилатом.
- Рутозид (Венорутон) — производное рутина (витамина P), укрепляет стенки вен и капилляров, уменьшает сосудистую проницаемость, тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов.
- Аскорбиновая кислота — применяется для нормализации проницаемости сосудистой стенки.
- Детралекс — содержит диосмин и гесперидин, снижает проницаемость капилляров и нормализует микроциркуляцию.
Для запоминания специфических антидотов: Антикоагулянты (непрямые) нейтрализуются Витамином К, Гепарин — Протамина сульфатом, а Фибринолитики — Аминокапроновой кислотой (А-В, Г-П, Ф-А).
Вопросы с занятий и экзамена
Целесообразно ли применять препараты кальция для остановки обычного кровотечения?
Нет, нецелесообразно. Для коагуляции нужно минимальное количество ионов кальция, которое всегда есть в крови. Дополнительный кальций требуется только для нейтрализации цитрата при переливании массивных доз цитратной крови.
Какие препараты являются средством выбора при гемофилии?
Основа терапии — это заместительная коррекция дефицитных факторов. Используются криопреципитат, антигемофильная плазма, нативная донорская плазма и свежецитратная кровь.
Что входит в алгоритм нормализации гемостаза при ДВС-синдроме?
Помимо устранения причины и восполнения ОЦК, для нормализации гемостаза используют гепарин натрия, тромбоцитарную массу и струйное введение нативной или свежезамороженной плазмы.
Что ещё разобрать по теме
- Механизм действия и фармакокинетика гепарина натрия.
- Патогенез и стадии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).
- Роль витамина К в печеночном синтезе факторов свертывания крови.
- Отличия нативной и свежезамороженной плазмы, правила их трансфузии.
- Физиология и биохимия каскада фибринолиза.
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Медикаментозная коррекция гемостаза» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 5. КРОВОТЕЧЕНИЕ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.