Базовые механические методы гемостаза
Для надежного гемостаза в хирургии применяют четыре основные группы методов. Самой обширной и значимой является группа механических способов.
К базовым манипуляциям относятся:
- Перевязка (лигирование) сосуда в ране. Это наиболее надежный способ. Хирург выделяет центральный и периферический концы разорванного сосуда, захватывает их кровоостанавливающими зажимами и накладывает лигатуры.
- Закручивание сосуда. Применяется при травме сосудов небольшого калибра. Конец захватывают зажимом и совершают вращательные движения до полного прекращения излития крови.
- Тампонада раны. Показана при небольших ранениях и кровотечениях из мелких сосудов. В полость вводят сухие тампоны или марлю, смоченную антисептиком. Классические примеры — передняя и задняя тампонада при носовых кровотечениях, а также тампонада матки.
- Клипирование. Используется, если перевязать источник сложно или технически невозможно. На сосуд накладывают металлические (часто серебряные) клипсы. После достижения гемостаза хирургическая тактика может предполагать частичное удаление органа (резекция желудка при язве), полное удаление (спленэктомия при разрыве селезенки) или наложение швов (на ткань поврежденной печени).
Сложные случаи и перевязка на протяжении
Иногда стандартное лигирование непосредственно в ране выполнить невозможно. В таких ситуациях прибегают к альтернативным техникам:
- Перевязка на протяжении. Показана при невозможности обнаружить концы сосуда (например, при ранении сонных артерий) или при вторичных кровотечениях, когда стенка разрушена внутри плотного воспалительного инфильтрата. Сосуд обнажают и перевязывают проксимальнее места травмы. Главный недостаток метода — отсутствие гарантии полной остановки кровотечения из периферического конца артерии и по коллатералям.
- Прошивание (обкалывание). Если надежно изолировать концы не удается, сосуд перевязывают вместе с окружающими мягкими тканями.
- Оставление зажима в ране. В тяжелых случаях, когда зажим наложен, но наложить лигатуру не выходит, инструмент оставляют прямо в ране на длительный срок (8–12 дней). Этого времени достаточно для образования стабильного тромба.
Сосудистый шов
Когда необходимо восстановить проходимость и сохранить нормальный кровоток по магистральной артерии, прибегают к наложению сосудистого шва.
К шву предъявляются жесткие требования:
- Идеальная герметичность.
- Минимальное нахождение шовного материала внутри просвета сосуда.
- Сохранение ламинарного тока крови (без сужений просвета и патологических завихрений).
Швы бывают ручными (выполняются атравматическими иглами) и механическими. Оптимальным типом соединения считается формирование анастомоза «конец в конец». Для циркулярного сшивания могут применяться кольца Донецкого или танталовые скрепки. Механический шов считается весьма совершенным, так как он практически не суживает просвет.
При касательных ранениях накладывают боковой сосудистый шов, который для надежности дополнительно укрепляют мышечной тканью или фасцией.
Восстановление крупных дефектов и эмболизация
При больших дефектах сосудистой стенки (после травм или радикального удаления опухолей) одного шва недостаточно. В этих случаях применяют реконструктивные методики:
- Биологические заплаты. Используются фрагменты фасций, мышц или стенки вен. Самый частый пластический материал — аутовена (например, поверхностная вена предплечья или большая подкожная вена бедра).
- Трансплантаты. Для масштабных реконструкций используют ауто- и аллотрансплантаты сосудов, а также синтетические протезы. Их либо вшивают в дефект, либо формируют анастомозы «конец в конец».
В отдельную высокотехнологичную категорию выделяют искусственную эмболизацию сосудов. Метод применяется при легочных, желудочно-кишечных кровотечениях, а также при поражении бронхиальных артерий и сосудов мозга. Под рентгенологическим контролем в артерию заводят катетер и вводят эмболы (желатиновую губку, шарики из силикона или полистирола). Они обтурируют просвет, вызывая локальный тромбоз и надежно останавливая кровотечение.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие физические (термические) методы применяются для окончательной остановки кровотечения?
Для окончательной остановки кровотечения применяются различные виды коагуляции. К физическим (термическим) методам относятся:
- Электрокоагуляция — применяется как самостоятельно, так и при эндоскопическом гемостазе.
- Термокоагуляция — используется при эндоскопической остановке кровотечения.
- Лазерная фотокоагуляция — применяется для эндоскопической остановки кровотечения.
- Аргоноплазменная коагуляция — используется для купирования активных кровотечений.
- Диатермокоагуляция — применяется в качестве термического метода при комбинированной терапии.
Какие биологические препараты местного действия применяются для окончательного гемостаза?
Для окончательного местного гемостаза применяются специальные биологические препараты и материалы. К ним относятся:
- Фибринная плёнка — используется для тампонады.
- Биологический антисептический тампон — применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях.
- Гемостатическая коллагеновая губка — средство для тампонады.
- Гемостатическая желатиновая губка — применяется для остановки кровотечений.
- Кровоостанавливающая марля — например, препарат «Оксицелодекс».
Также используется марля, пропитанная раствором тромбина, гемофобина, эпсилон-аминокапроновой кислоты или препаратом «Капрофер».
Какие материалы и синтетические протезы используются для пластики крупных дефектов сосудов?
Для пластики крупных дефектов стенки сосуда применяются:
- Заплаты из биологического материала — фасция, стенка вены, мышца. Наиболее часто используется аутовена.
- Ауто- и аллотрансплантаты артерий или вен.
- Протезы из синтетических материалов.
Какие вещества и материалы используются в качестве эмболов при эндоваскулярной эмболизации?
В качестве эмболов при эндоваскулярной эмболизации используются различные материалы и вещества. К ним относятся:
- Синтетические полимеры — шарики из силикона и полистирола, желатин.
- Частицы (particulate matter) — например, поливиниловый спирт (polyvinyl alcohol).
- Жидкие агенты (liquids) — склерозанты, такие как абсолютный спирт (absolute alcohol) и тетрадецилсульфат натрия (sodium tetradecyl sulphate).
- Клеевые композиции (glues) — Histoacryl, Onyx, н-бутил-2-цианакрилат (n-butyl-2-cyanoacrylate).
- Механические устройства — эмболизационные спирали (coils) и окклюдеры (plugs).
Какие виды классических ручных циркулярных швов используются при сшивании сосудов конец в конец?
При сшивании сосудов применяются следующие варианты ручного шва:
- Одиночные узловые швы по Каррелю.
- Одиночные П-образные швы.
- Непрерывный обвивной шов.
- Непрерывный П-образный шов.
Ручной шов накладывается с помощью атравматических игл, при этом идеальным считается соединение «конец в конец».
Чем останавливают кровотечение из поврежденного губчатого вещества костей?
Для остановки кровотечения из костной ткани применяются:
- Сдавление кровоточащего участка кости штыковидными или крампонными щипцами.
- Тампонада гемостатической губкой при капиллярных кровотечениях из костей.
- Гемостатические материалы для тампонады: фибринная плёнка, биологический антисептический тампон, гемостатическая коллагеновая или желатиновая губка.
Чтобы запомнить основные требования к сосудистому шву, используйте правило «ГМС»: Герметичность, Минимум нити в просвете, Сохранение потока (без сужений и завихрений).
Вопросы с занятий и экзамена
В каких случаях применяют перевязку сосуда на протяжении?
Метод применяют, если невозможно найти концы сосуда в самой ране (например, при травме сонных артерий) или при вторичном кровотечении в зоне выраженного воспалительного инфильтрата.
Из чего делают заплаты при больших дефектах сосудов?
Для закрытия обширных дефектов используют фасцию, мышечную ткань или венозную стенку. Наиболее популярным материалом является аутовена, например, большая подкожная вена бедра.
Чем опасна перевязка магистрального сосуда на протяжении?
Главный недостаток этого метода — отсутствие гарантии полного гемостаза. Кровотечение может продолжиться из периферического конца поврежденной артерии за счет коллатерального кровообращения.
Для чего применяется искусственная эмболизация?
Она показана при легочных, желудочно-кишечных кровотечениях, а также при травмах бронхиальных артерий и сосудов мозга. Эмболы вводят через катетер для закрытия просвета и индукции тромбоза.
Что ещё разобрать по теме
- Техника наложения шва по Каррелю и П-образных сосудистых швов.
- Особенности электрокоагуляции как физического метода гемостаза.
- Виды синтетических материалов для протезирования магистральных артерий.
- Подробная классификация химических и биологических методов остановки кровотечения.
- Механизмы формирования тромба при искусственной эмболизации сосудов.
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Окончательная остановка кровотечения» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 5. КРОВОТЕЧЕНИЕ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.