Причины и механизмы повреждения сосудистой стенки
Потеря герметичности кровеносного русла может происходить по нескольким абсолютно разным сценариям:
- Механические травмы (haemorrhagia per rhexin). Возникают при прямом физическом воздействии: открытые ранения, закрытые разрывы при ударах, а также термические поражения (ожоги или отморожения).
- Аррозивные процессы (haemorrhagia per diabrosin). Стенка сосуда разрушается не извне, а из-за текущего патологического процесса. Это может быть прорастание и распад злокачественной опухоли, глубокий некроз или гнойное расплавление тканей.
- Диапедез (haemorrhagia per diapedesin). Специфический механизм, при котором кровь пропотевает через стенки мельчайших сосудов (капилляров, венул) без их видимого анатомического повреждения. Причина кроется в молекулярных изменениях проницаемости. Возникает при авитаминозе С, уремии, тяжелых инфекциях (оспа, скарлатина), интоксикациях фосфором и геморрагическом васкулите.
Нарушения в системе гемостаза
Тяжесть кровопотери не всегда коррелирует с размером поврежденного сосуда. При коагулопатиях даже микротравма может привести к массивному излитию крови. Такие нарушения делятся на несколько групп:
- Наследственные патологии. Включают гемофилию (дефицит плазменных факторов VIII или IX) и болезнь Верльгофа, при которой критически снижается количество тромбоцитов.
- Приобретенные (ДВС-синдром). Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания развивается при шоке, сепсисе или краш-синдроме. Из-за множественного образования тромбов истощаются факторы свертывания, наступает фаза гипокоагуляции и возникают спонтанные геморрагии.
- Ятрогенные (лекарственные). Спровоцированы приемом антикоагулянтов (нарушают синтез факторов или прямо влияют на тромбообразование, как гепарин), фибринолитиков и НПВС (снижают агрегацию тромбоцитов).
- Холемические. Встречаются у пациентов с желтухой. Из-за печеночной недостаточности нарушается усвоение витамина К, что ведет к падению уровня факторов свертывания. Корректируется переливанием плазмы, введением витамина К и криопреципитата.
Классификация по типу кровоточащего сосуда
Характер истечения крови напрямую зависит от калибра и вида поврежденной магистрали:
- Артериальное. Кровь имеет яркий алый оттенок и вырывается пульсирующей струей. Чем крупнее артерия, тем быстрее наступает критическая кровопотеря.
- Венозное. Темная кровь вытекает равномерно и непрерывно. Однако, если рядом проходит крупная артерия, возможна передаточная пульсация. Ранение шейных или подключичных вен крайне опасно: на вдохе в них создается отрицательное давление, что может привести к засасыванию воздуха (воздушной эмболии).
- Капиллярное. Смешанная кровь выступает по всей поверхности раны. Если ее вытереть, она тут же появляется снова.
- Паренхиматозное. Возникает при повреждении внутренних органов (печени, почек, селезенки). Анатомически сосуды там не спадаются, поэтому такое кровотечение крайне массивное и очень трудно поддается остановке.
Внутренние кровотечения и их последствия
Если кровь не изливается наружу, она может скапливаться в тканях или полостях организма.
При пропитывании тканей образуется кровоизлияние (имбибиция). Если же крови много и она расслаивает ткани, формируется гематома — искусственная полость. Гематома может рассосаться, нагноиться, обызвествиться (петрификация) или превратиться в кисту, покрывшись соединительнотканной капсулой.
Кровотечения в серозные полости (брюшную, плевральную) отличаются тем, что практически никогда не останавливаются сами. Этому мешают два фактора: эффект присасывания из-за отрицательного давления и дефибринирование крови (фибрин выпадает в осадок на серозных оболочках, лишая кровь способности формировать тромб).
Особую опасность представляют скрытые кровотечения (например, из язв ЖКТ). Они протекают без внешних симптомов, приводят к тяжелой анемии и выявляются только специальными методами (например, реакцией Грегерсена на скрытую кровь в кале).
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие существуют виды внутренних кровотечений в зависимости от анатомической полости излившейся крови?
В зависимости от анатомической полости, в которую изливается кровь, выделяют следующие виды внутренних кровотечений:
- Гемоперикард — скопление крови в полости перикарда.
- Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости.
- Гемоперитонеум — скопление крови в брюшной полости.
- Гемартроз — скопление крови в полости сустава.
Как классифицируются кровотечения по времени их возникновения?
По времени возникновения кровотечения классифицируются на первичные и вторичные.
- Первичные — возникают непосредственно в момент травмы (повреждения сосуда).
- Вторичные — развиваются спустя некоторое время после травмы и остановки первичного кровотечения.
Вторичные кровотечения дополнительно подразделяются на:
- Ранние — возникают в первые 3 суток.
- Поздние — возникают через большой промежуток времени (от 3 суток до нескольких недель).
Какие существуют способы временной остановки наружного артериального кровотечения?
Для экстренной временной остановки наружного артериального кровотечения применяются следующие способы:
- Пальцевое прижатие артерии — прижатие артериального ствола к подлежащим костным образованиям выше места ранения.
- Наложение жгута — наиболее надежный метод, применяемый главным образом на конечностях.
- Наложение давящей повязки — используется для небольших артерий.
- Тампонирование раны — тугое введение марлевого тампона с фиксацией давящей повязкой.
- Сгибание конечности в суставе — фиксация конечности в положении максимального сгибания.
На какие основные группы делятся методы окончательной остановки кровотечения?
Методы окончательной остановки кровотечения классифицируются на четыре основные группы:
- Механические
- Физические
- Химические и биологические
- Комбинированные
К механическим методам относится наложение зажима на сосуд и его лигирование. Наиболее надежным способом является перевязка сосуда в ране: выделение центрального и периферического концов сосуда, захват их кровоостанавливающими зажимами и перевязка.
По каким клиническим и лабораторным показателям определяется степень тяжести острой кровопотери?
Степень тяжести острой кровопотери определяется по ряду клинических и лабораторных показателей, отражающих объем потерянной крови и снижение ОЦК.
Клинические показатели:
- Кожные покровы — цвет (бледность, цианоз, акроцианоз), температура, наличие холодного пота.
- Пульс — частота (тахикардия), наполнение и напряжение.
- Артериальное давление (АД) — уровень снижения (гипотония).
- Периферическое кровообращение — состояние капиллярного русла.
- Диурез — почасовой контроль объема выделяемой мочи.
- Шоковый индекс (индекс Альговера).
Лабораторные и инструментальные показатели:
- Гемоглобин и гематокрит — снижение их концентрации.
- ОЦК — определение объема циркулирующей крови.
- ЦВД — измерение центрального венозного давления.
Для запоминания исходов гематомы используйте аббревиатуру РКНО: Рассасывание, Киста, Нагноение, Обызвествление.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез и стадии развития ДВС-синдрома
- Механизмы формирования холемического кровотечения при печеночной недостаточности
- Методы лабораторной диагностики скрытых кровотечений (реакция Грегерсена)
- Виды ятрогенных кровотечений: влияние гепарина и НПВС на гемостаз
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Кровотечение» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 5. КРОВОТЕЧЕНИЕ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.