Ранний и распространенный рак
В клинической практике выделяют две основные формы:
- Ранний рак желудка ограничивается слизистым и подслизистым слоями. Золотым стандартом диагностики здесь является эндоскопия с множественной биопсией. На мультиспиральной КТ (МСКТ) такие поражения выявляются с трудом, однако современные методики (виртуальная гастроскопия, 3D-реконструкции) позволяют заметить очаговое утолщение и интенсивное накопление контраста.
- Распространенный рак инвазирует мышечную оболочку (muscularis propria) и распространяется глубже. Макроскопически он бывает полиповидным, язвенным или инфильтративным. При рентгеноскопии края опухоли могут образовывать «навес», указывая на слизистое происхождение.
Особого внимания заслуживают инфильтративные формы. Скиррозные (десмопластические) опухоли вызывают тотальное утолщение стенки со сглаживанием складок слизистой. Этот феномен описывается термином пластический линит (linitis plastica) — желудок превращается в ригидную суженную трубку, напоминающую «кожаный бурдюк».
Стадирование по системе TNM
Для определения стадии используется классификация TNM. Важное правило для опухолей пищеводно-желудочного перехода: если эпицентр образования находится не более чем в 2 см проксимальнее в желудке, его стадируют как рак пищевода. Если эпицентр расположен дальше 2 см — как рак желудка.
Глубина инвазии (T):
- T1: прорастание в собственную или мышечную пластинку слизистой (T1a), либо в подслизистую основу (T1b).
- T2: инвазия в мышечную оболочку (muscularis propria).
- T3: прорастание в подсерозную соединительную ткань.
- T4: выход опухоли в висцеральную брюшину (T4a) или прямое врастание в смежные структуры, например, в печень или поджелудочную железу (T4b).
Поражение лимфоузлов (N): Оценивается исключительно по количеству метастатических узлов. N1 — 1–2 узла, N2 — 3–6 узлов, N3 — 7 и более. Пороговым критерием размера для подозрительного лимфоузла на КТ/МРТ обычно считается 6–8 мм по короткой оси.
Трудности лучевой диагностики
МСКТ и эндоскопическое УЗИ — взаимодополняющие методы локорегионарного стадирования. Однако лучевые методы имеют объективные ограничения:
- Дифференцировка T2 и T3 крайне затруднена, так как подсерозная и серозная оболочки не визуализируются как отдельные анатомические структуры.
- Оценка инвазии в органы (T4b) не может базироваться только на отсутствии жировой прослойки между желудком и соседним органом (она может исчезать из-за кахексии). Требуется выявить изменение рентгеновской плотности или МР-сигнала в ткани прилежащего органа.
- ПЭТ-КТ с ФДГ отлично подходит для выявления перитонеальных метастазов и узлов стадии N3, но имеет слепые зоны: перстневидноклеточная и слизистая аденокарциномы могут не накапливать радиофармпрепарат.
Дифференциальный диагноз с лимфомой
Желудок — самая частая локализация экстранодальных лимфом (как правило, неходжкинских В-клеточных). Рентгенологически лимфома не имеет специфической картины и может имитировать карциному.
В пользу лимфомы при КТ-исследовании говорят следующие признаки:
- Перигастральные жировые прослойки сохранены, даже если опухоль достигла больших размеров.
- Стенка желудка остается эластичной, несмотря на массивную инфильтрацию (в отличие от скиррозного рака, лимфоматозный пластический линит протекает без фиброза).
- Просвет желудка сохранен, обструкция выходного отдела случается редко.
- Наблюдается массивная лимфаденопатия, конгломераты узлов могут распространяться ниже уровня почечных ворот.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие анатомические группы лимфатических узлов относятся к регионарным при раке желудка?
К регионарным лимфатическим узлам при раке желудка относятся следующие анатомические группы:
- Перигастральные — вдоль большой и малой кривизны.
- Паракардиальные — правые и левые (кардиоэзофагеальные).
- Пилорические — супрапилорические и инфрапилорические.
- Артериальные — вдоль левой желудочной, общей печеночной, чревной артерий (celiac artery), а также вдоль селезеночной артерии.
- Гепатодуоденальные — вдоль собственной печеночной артерии, включая воротную вену.
- Узлы ворот селезенки.
Также к регионарным узлам первого порядка относятся лимфатические узлы желудка (nodi lymphoidei gastrici), а второго порядка — чревные лимфатические узлы (nodi lymphoidei coeliaci).
Какие существуют специфические рентгенологические симптомы злокачественной язвы желудка при контрастировании барием?
Специфически описанный в источниках признак «злокачественной язвы» (malignant ulcer) — язва внутри объемного образования желудка, обычно карциномы, реже лимфомы. При распространенном раке желудка крупные полиповидные образования могут иметь изъязвление; их края могут образовывать «навес» (shelf) и острый угол со стенкой желудка. Независимо от рентгенологических или КТ-признаков при злокачественной язве всегда требуется эндоскопическая биопсия.
Какие выделяют макроскопические типы распространенного рака желудка по классификации Borrmann?
По классификации Borrmann выделяют 4 макроскопических типа распространенного рака желудка:
- Тип 1 (полиповидный/грибовидный) — экзофитный рост в виде узла, опухоль четко отграничена, изъязвление отсутствует или минимально.
- Тип 2 (язвенный с четкими краями/блюдцеобразный) — глубокая язва в центре с приподнятыми валикообразными краями, граница ясная, без макроскопической инфильтрации.
- Тип 3 (язвенно-инфильтративный) — изъязвление без четких границ, края сглажены, опухоль инфильтрирует глубокие слои и окружающую слизистую.
- Тип 4 (диффузный) — характеризуется диффузным типом роста и инфильтрацией стенки.
Какие существуют специфические пути отдаленного метастазирования рака желудка (эпонимные метастазы)?
Специфические отдаленные (ретроградные и имплантационные) метастазы рака желудка включают следующие эпонимные формы:
- Метастаз Вирхова — поражение левого надключичного лимфатического узла (между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
- Метастаз Крукенберга (Крукенберговский рак) — метастатическое поражение яичников.
- Метастаз Шницлера (Шницлеровский рак) — диссеминация в параректальную клетчатку и по брюшине дугласова пространства.
Кроме того, выделяют специфический метастаз в пупок, распространяющийся по ходу круглой связки печени.
Глубина инвазии (T): T1 — слизистая и подслизистая (внутри), T2 — мышцы, T3 — подсерозная клетчатка, T4 — брюшина и соседние органы (выход наружу).
Вопросы с занятий и экзамена
Как классифицируются опухоли кардии по TNM?
Если эпицентр опухоли находится в пределах 2 см от пищеводно-желудочного перехода, это рак пищевода. Если более 2 см в сторону желудка или переход не вовлечен — это рак желудка.
Всегда ли ПЭТ-КТ показывает рак желудка?
Нет, некоторые гистологические подтипы, такие как перстневидноклеточная и низкодифференцированная аденокарциномы, могут не накапливать ФДГ.
Что такое злокачественная язва желудка?
Это язва, сформировавшаяся внутри объемного образования (карциномы или лимфомы). Независимо от ее лучевой картины, всегда требуется проведение эндоскопической биопсии.
Что ещё разобрать по теме
- Топография регионарных и нерегионарных лимфатических узлов желудка
- Патогенез MALT-лимфомы и роль инфекции Helicobacter pylori
- Опухоль Крукенберга и особенности метастазирования рака желудка
- Роль виртуальной гастроскопии и 3D-реконструкций в диагностике раннего рака
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Рак желудка» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.