Экстренная помощь и показания к реанимации
При подозрении на тяжелую менингококкемию и угрозу развития инфекционно-токсического шока лечение начинается незамедлительно. Госпитализация проводится экстренно, силами реанимационных бригад.
На этапе первичного осмотра проводятся следующие мероприятия:
- Сразу вводится разовая доза пенициллина.
- При крайне тяжелом течении или риске ИТШ предпочтение отдается внутривенному введению левомицетина-сукцината.
- Дополнительно назначается преднизолон внутривенно в дозе 0,5–1 мг/кг.
- При присоединении признаков менингита применяется лазикс (взрослым 20–40 мг, детям 1 мг/кг).
- Обязательным условием является проведение адекватной дезинтоксикационной терапии.
Показаниями для перевода в ОРИТ (реанимацию) служат: развитие ИТШ, кома при тяжелом менингоэнцефалите, наличие судорожного синдрома, признаки отека-набухания головного мозга и стволовые нарушения.
Этиотропная терапия генерализованных форм
В условиях стационара основу лечения составляют антибактериальные препараты.
- Препарат выбора: парентеральный пенициллин. Для взрослых суточная доза при менингите достигает 18–24 млн ЕД (из расчета 300–500 тыс. ЕД на 1 кг массы тела). При тяжелых и осложненных формах (вентрикулит, энцефалит, позднее поступление) дозу увеличивают до 1 млн ЕД/кг/сутки. Интервал между инъекциями — не более 4 часов.
- Препараты резерва: хлорамфеникол (80–100 мг/кг/сутки), ципрофлоксацин (0,8–1,2 г/сутки), карбапенемы (меронем) и цефалоспорины 3-го поколения (например, цефтриаксон до 4 г/сутки внутривенно).
Продолжительность курса при менингококкемии без менингита составляет 4–5 дней, при менингите — 5–10 дней, а пролонгированный курс до 14 дней требуется при вентрикулитах. Антибиотики отменяют только после контроля ликвора (цитоз менее 100 клеток в 1 мкл, преобладание лимфоцитов от 75–80%).
Патогенетическое и симптоматическое лечение
Борьба с шоком и выраженным токсикозом требует комплексного подхода:
- Дезинтоксикация: применяется метод форсированного диуреза. Вводятся полиионные растворы, кровезаменители, плазма и сывороточный альбумин под строгим учетом кислотно-основного и электролитного баланса.
- Глюкокортикостероиды: строго показаны при ИТШ и отеке мозга. Применяется преднизолон (60–90 мг 2-3 раза в сутки) или дексаметазон (по 4 мг 6 раз в сутки внутривенно).
- Купирование судорог: назначают фенобарбитал, оксибутират натрия (100–150 мг/кг/сутки), седуксен. При их неэффективности используются тиопентал или гексенал.
- Тактика при острой почечной недостаточности (ОПН): больного переводят на минимальный водный режим, ограничивают введение калия и корректируют дозы препаратов, выводящихся почками. Вводят глюкозо-новокаиновую смесь с эуфиллином. Если консервативные меры не дают эффекта в течение 2-3 суток, показан экстракорпоральный гемодиализ.
Для борьбы с гипертермией используют физические методы (пузыри со льдом на голову и магистральные сосуды, обдувание вентилятором, протирание кожи ментоловым спиртом) и антипиретики.
Диспансеризация и профилактика в очаге
Выписка реконвалесцентов возможна не ранее чем через 2,5–3 недели при условии полного клинического выздоровления и санации спинномозговой жидкости. После перенесенного менингита или менингоэнцефалита пациенты наблюдаются у невропатолога от 2 до 3 лет (в первый год после выписки осмотры проводятся раз в 3 месяца, затем — раз в полгода).
В эпидемическом очаге устанавливается медицинское наблюдение за контактными лицами на 10 дней с участием врача-отоларинголога. Для предотвращения вторичных случаев в ближайшие 24 часа всем контактировавшим проводят химиопрофилактику. Назначается один из препаратов: рифампицин (взрослым 600 мг каждые 12 часов на 2 дня), ампициллин или однократный прием ципрофлоксацина (500 мг для лиц старше 18 лет). Для выявления бессимптомных носителей организуют бактериологическое обследование.
Коротко: ответы на вопросы по теме
В чем заключается патогенез развития синдрома Уотерхауса-Фридериксена на фоне менингококцемии?
Патогенез синдрома Уотерхауса-Фридериксена на фоне менингококкемии связан с тромбогеморрагическим синдромом и поражением надпочечников.
При менингококкемии основой патогенеза является тромбогеморрагический синдром: в мелких сосудах определяются тромбы, во внутренних органах — кровоизлияния и микротромбозы. В надпочечниках в большинстве случаев возникают тотальные или субтотальные кровоизлияния с некрозом коркового и мозгового слоёв. Острая надпочечниковая недостаточность при менингококкемии обозначается как синдром Уотерхауса-Фридериксена.
Какие характерные высыпания и клинические симптомы наблюдаются при синдроме Уотерхауса-Фридериксена?
Синдром Уотерхауса-Фридериксена указан как тяжелейшее осложнение фульминантной менингококкемии; поэтому клиническое описание включает проявления фульминантной менингококкемии и острой надпочечниковой недостаточности.
Для фульминантной менингококкемии характерны:
- ранняя сыпь — через 6–12 часов от начала болезни; элементы склонны к слиянию, представлены экхимозами, возможна локализация на лице;
- геморрагические высыпания при менингококкемии: петехии или крупные геморрагии неправильной «звёздчатой» формы, нередко с некрозом в центре;
- острейшее начало, озноб, гипертермия до 40–41 °C, алгии, быстрое нарушение сознания;
- раннее появление и стремительное нарастание симптомов инфекционно-токсического шока;
- выраженный ДВС-синдром с кровоизлияниями, кровотечениями и гематурией;
- нарушения микроциркуляции с возможным формированием глубоких некрозов и гангрены.
Для острой надпочечниковой недостаточности в источниках указаны снижение артериального давления, гипотермия и тотальное нарушение обмена веществ.
Для запоминания препаратов экстренной помощи при угрозе ИТШ используйте правило «П-Л-П»: Пенициллин (или Левомицетин при шоке) + Преднизолон.
Вопросы с занятий и экзамена
Когда можно отменить антибиотики при лечении генерализованной формы?
Отмена возможна при нормализации ликвора: снижении цитоза до уровня менее 100 клеток в 1 мкл и содержании лимфоцитов не менее 75-80%.
Какие антибиотики применяются для химиопрофилактики контактных лиц?
В первые 24 часа контактным лицам назначают рифампицин, ампициллин или ципрофлоксацин в профилактических дозировках (например, ципрофлоксацин 500 мг однократно для взрослых).
Что делать при развитии острой почечной недостаточности (ОПН)?
Пациента переводят на минимальный водный режим, снижают дозы медикаментов и ограничивают введение калия. При неэффективности консервативной терапии более 2-3 суток назначается гемодиализ.
Что ещё разобрать по теме
- Лечение назофарингита при менингококковой инфекции
- Дифференциальная диагностика с клещевыми пятнистыми лихорадками
- Особенности течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС)
- Профилактика пневмоний при тяжелых менингоэнцефалитах
- Показания к парентеральному и зондовому питанию при нарушениях сознания
Разберите тему целиком в курсе «Инфекционные болезни»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Синдром Уотерхауса-Фридериксена» и ещё 3 312 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 41 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Респираторные инфекции»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.